兴庆区企业危险性作业安全管理
作
业
票
式
样
2014年
××公司设备检维修作业票（式样）
提示：安全措施健全吗？您知道签字的责任吗？ №：
申请单位
施工单位
相关单位
装置或区域
检修设备名称（位号）
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
作业内容
风险辨识
风险削减措施
确认（〇/×）
生产风险
1
相连设备管道内危险介质串至检修设备
与检维修设备相连的设备管道已采取必要的隔断措施
2
设备内余存介质致人受伤、中毒、窒息
检修设备内的介质已泄压、排空，进行了必要的清洗置换
3
高温烫伤
人体可能接触部位温度已达到安全作业范围
4
检修空间存在爆炸性气体
检修空间防爆分析合格
5
存在有碍检修安全及逃生的障碍物、沟坎
检修设备周边环境满足作业要求
6
设备带电致人触电
检修设备已停电，并在开关上挂有“检修作业、禁止合闸”
申请单位作业负责人签字：
其它风险及削减措施：
作业风险
1
作业风险未识别，安全措施未制定
作业前已进行作业风险分析并制定风险控制措施
2
作业人员存在禁忌作业的病症
作业人员身体状况良好
3
作业人员技能与证
书
关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf
与作业要求不符
作业人员经过培训并持有相关作业有效证书
4
作业人员不熟悉作业内容及作业程序
作业人员熟悉作业内容并掌握作业程序
5
作业监护人未确定
作业监护人已确定并到位
6
高空作业未系安全带
高空作业系安全带
7
脚手架、作业平台搭设不合格
脚手架、作业平台搭设合格
8
未划定作业区域并设置警示标示
划定作业区域并设置警示标示
9
检修设备、工器具不合格
检维修用设备、工器具经检查合格，可安全使用
10
通风照明不够
作业场所具备有效的通风照明
11
消防器材及必要的应急器材未准备到位
消防器材及必要的应急器材已准备到位
12
未办理相关作业许可证
办理以下安全作业票：□动火 □进入受限空间 □高处 □吊装 □脚手架搭设与拆除 □临时用电 □动土 □断路 □盲板抽堵 □射线探伤 其它：
13
未正确使用劳动保护用品
□安全帽 □护目镜 □防飞溅面罩 □防护鞋 □防酸碱服 □自背式空气呼吸器 □焊工头盔 □手套 □安全带 □逃生器 □耳塞 □便携式气体检测仪 其它：
其它风险及削减措施：
施工单位作业负责人签字：
作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
作业人确认签字：
监护人确认签字：
作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。
申请单位批准人意见：
年 月 日
完工验收时间： 年 月 日
施工单位作业负责人签字：
申请单位作业负责人签字：
作业票一式三联，一联车间留存，二联作业方监护人持有，三联工艺监护人持有。
××公司起重作业票（式样）
提示：安全措施健全吗？您知道签字的责任吗？ №：
吊装内容
吊装地点
吊装时间
吊装人员
监护人员
吊装指挥负责人
载荷计算
起重机设置
载荷重量
kg
配置
大钩重量
kg
垫板/支腿底板重量
平衡梁重量
kg
土壤状况
索具重量
kg
地面硬实/平整情况
副臂重量
kg
最大负载半径
副臂小钩重量
kg
主臂长度
起重绳索重量
kg
额定起重量
总负荷
kg
负载百分数
单台起重机吊装，不能超过额定起重量的90%
吊装将是： 主臂 副臂 前方越过 360度
采取的安全措施
是
否
1
劳动保护、现场作业环境、起重人员综合作业要求
2
在吊装现场设置安全警戒标志并设专人监护
3
起重机运行道路达不到地耐力要求时应采用路基箱等铺垫措施
4
确认是否对地下设施有危险
5
对各种起重吊装机械的运行部位吊装设备的安全装置要灵敏可靠
6
确认在回转的半径范围内是否有来自于电气方面的危险
7
对起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具进行检查
8
在吊装作业过程中如需动火，按相关规定办理动火作业票
9
夜间作业应有足够的照明
10
室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及六级以上大风时，应停止作业
11
明确指挥信号
12
吊装前必须试吊
补充安全措施：
（施工）属地单位负责人：
年 月 日
（施工）属地单位安全负责人：
年 月 日
施工作业单位负责人：
年 月 日
施工作业单位安全负责人：
年 月 日
各单位工程或机械动力部负责人：
年 月 日
公司工程或机械动力部负责人：
年 月 日
起重作业票一式三联，第一联由现场作业负责人持有，第二联由属地单位现场负责人持有，第三联最终审批单位持有。
××公司断路安全作业票（式样）
提示：安全措施健全吗？您知道签字的责任吗？ №：
申请单位
施工单位
相关单位
装置及区域
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
作业部位
（可附断路地段示意图）
作业内容
风险辨识
风险削减措施
确认（〇/×）
生产风险
1
遭遇火警堵塞消防道
停止作业、立即让道
2
涉及其他作业无相关作业票
应办理破土、临时用电、动火安全作业票等
3
未告知相关单位
断路作业涉及其他单位时应及时会签
4
交通组织混乱
应制定交通组织
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
5
未有应急措施
同施工单位制定应急措施、并配备有关器材
其它风险及削减措施：
申请单位作业负责人签字：
作业风险
1
作业区附近无围护
设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。
2
作业区相关道路无交通警示标志
设置作业标志、限速标志、距离辅助标志等
3
夜间作业无警示
设置道路作业红色警示灯
4
防爆区域内未采用防爆灯具
使用防爆灯具并采用安全电压
5
路面开挖未做临时铺设
用钢板覆盖，确保消防车通行
6
驾驶员离开作业车辆
驾驶员应始终呆在驾驶室
7
作业结束未及时清理现场
及时撤除路标、围栏、警示红灯等并恢复交通
8
劳动防护用品不全
□安全帽 □护目镜 □防飞溅面罩 □防护鞋 □便携式气体检测仪 □自背式空气呼吸器 □焊工头盔 □手套 □安全带 □逃生器 □耳塞；其它：
其它风险及削减措施：
施工单位作业负责人签字：
作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
作业人确认签字： 年 月 日
监护人签字： 年 月 日
作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。
施工单位作业负责人或领导意见：
年 月 日
相关单位意见：
年 月 日
申请单位部门负责人或领导意见：
年 月 日 时
完工验收时间： 年 月 日
申请单位作业负责人签字：
本作业票一式三联，第一联申请单位留存，第二联施工所在单位留存，第三联现场施工员持有。
××公司抽堵盲板作业票（式样）
提示：安全措施健全吗？您知道签字的责任吗？ №：
装置名称
装置地点
施工单位
施工人员
监护人员
抽堵盲板指挥负责人
设备管线情况
盲板情况
原有介质
盲板材质
作业前温度
盲板规格
作业前压力
盲板数量
打开后有毒气体检测
盲板编号
管线材质
盲板其他情况
是否高处作业
采取的安全措施
是
否
1
作业人员着装是否符合要求
2
作业人员劳动保护用品佩戴是否符合要求，在有毒物料环境中必须佩戴防毒面具，防毒面具必须符合有关标准，在有酸作业中要穿戴防酸服和防酸面罩
3
是否关闭检修设备出入口阀门
4
设备管线撤压
5
设备管线介质清空
6
作业时站在上风向，并背向作业
7
严禁使用产生火花的工具进行作业
8
高处作业时系挂安全带
9
盲板按编号挂牌
10
盲板的材质必须符合要求
安全措施中未落实情况说明：
危险因素识别：
设备交出单位现场负责人：
年 月 日
补充安全措施：
作业人员签字：
年 月 日
监护人签字：
年 月 日
作业所在单位安全员签字：
年 月 日
作业所在单位负责人签字：
年 月 日
作业票一式三联，第一联由办理部门存档，第二联作业人员持有，第三联由现场监护人持有。
××公司受限空间作业票（式样）
提示：安全措施健全吗？您知道签字的责任吗？ №：
申
请
栏
作业所在单位
施工作业单位
分
析
结
果
分析时间
作业地点
作业内容
氧气浓度
运行时存在介质：
氮气浓度
作业时间
自 年 月 日 时 至 年 月 日 时
有毒气体浓度
风险识别及削减风险措施
生
产
工
艺
风
险
风险识别
风险削减措施
确认
可燃气体浓度
1
管道容器危险气体串入
将作业处连接管道处用盲扳隔断 处
其它气体浓度
2
作业处（容器内）有可燃气有毒气体
用蒸汽或水处理干净，用空气置换分析合格
采样人
3
缺氧窒息或富氧中毒
取样分析Ｏ2含量19%-23.5%（体积）
分析人
4
作业场所（容器内）转动设备伤害
转动设备停电上锁或有明显得断开点、挂警示牌
补充措施：
5
作业处有射线装置对人有伤害
关闭射源门或拆出射源
6
作业处温度超过40℃人员中暑
通风降温
7
作业处存在有毒有害物
穿防护服戴隔离式呼吸器，备用应急长管呼吸器
8
作业现场有易燃物易发生燃烧、爆炸
将易燃物清理干净用石棉布封堵盖严
9
作业产生火花发生燃爆
使用防爆工具作业
作业方监护人确认措施：
签字： 年 月 日
10
需要用火作业
办理用火作业票
年 月 日
11
特殊有限空间作业
制定《特殊有限空间作业安全方案》
工艺监护人确认措施：
签字： 年 月 日
当班班长确认条件签字： 年 月 日
车间工艺技术员确认交出安全条件签字： 年 月 日
车间安全员确认：
签字： 年 月 日
施工作业风险
1
作业处上方坠落物坠落伤人
在作业点上方设置隔离屏障或支撑
2
作业面上有孔洞易坠落伤人
用隔板将孔洞封严或用搭设围栏与孔洞隔离
车间领导确认
签字： 年 月 日
3
作业场所黑暗易发生人员伤害
使用安全电压照明
4
电气用具、照明不防爆引燃可燃物
使用防爆工具、防爆灯具
5
作业现场潮湿、有滴水
穿防水护服
安全部门确认审核：
签字： 年 月 日
6
作业场所有粉尘对人体造成伤害
穿防尘服戴防尘护具
7
高处作业易发生坠落
作业者戴安全带作业
8
作业现场上下通行不畅
建立通道，搭设上下梯子
特殊有毒有害窒息介质的有限空间作业公司领导审批:
签字： 年 月 日
9
监护人看不到作业人作业
作业人与监护人确定联络信号定期联络
10
发生突发事件遗漏作业人员
每次作业前清点人数
11
特殊有限空间作业
落实特殊防护措施，并进行应急演练。
作业人确认签字： 年 月 日
作业负责人确认签字： 车间项目负责人确认签字： 年 月 日
作业票一式三联，一联由车间留存，二联由施工作业人员持有，三联由监护人持有。分析结果栏由车间项目负责人将分析单粘贴在一联上，相应位置上填入具体分析数据。
××公司临时用电作业票（式样）
提示：安全措施健全吗？您知道签字的责任吗？ №：
申
请
栏
用电所在单位
用电地点
用电作业单位
用电申请人
用 电 目 的
电源接入点
接 引 时 间
自 年 月 日 时 至 年 月 日 时
临时用电票有效期
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止
风险识别及削减风险措施
生
产
工
艺
风
险
风险识别
风险削减措施
确认
审 批 栏
1
用电设施产生火花
用电设施不准放置在生产装置内
补充措施：
2
用电设施产生明火（在爆炸危险场所以内）
办理用火作业票
3
接引电气设施在爆炸危险场所以内
使用符合要求的防爆电气设施
4
用电设施接引及放置地点不安全
选择安全地点接引和放置安全设施
5
接引电源负荷大导致接引点过负荷
对接引电源负荷进行核定后确认接引点
6
电源线穿过马路易碾压
采取防碾压措施（套管或埋地）
用电负责人确认：
签字： 年 月 日
7
用电结束未断电易造成事故
每次用电结束及时断电
8
用电设施存在缺陷
对用电设施检查不得存在缺陷
当班班长确认签字：
现场供电负责人确认：
签字： 年 月 日
施工作业
风险
评价
1
手持电动工具漏电伤人
安装漏电保护器
2
临时线架设高度不够易被挂坏
架设高度满足要求
3
接引点接线不牢易短路
接触紧密并有固定措施
主管部门审核：
允许电源从 处接引。
签字： 年 月 日
4
用电设施接触水造成短路
采取防水、绝缘措施
5
在潮湿环境电气设施漏电
使用前进行绝缘测试
接线人确认签字：
临时用电结束，拆除临时电源时间： 年 月 日 时
申请拆线人签字： 年 月 日 拆线人签字： 年 月 日
本作业票一式三联，第一联现场供电负责人持有，第二联作业负责人持有，第三联作业供电单位存根。
××公司高处作业票（式样）
提示：安全措施健全吗？您知道签字的责任吗？ №：
申
请
栏
作业所在单位
作业地点
作业高度
作业内容
施工作业单位
作业时间
自 年 月 日 时 至 年 月 日 时
作业级别
风险识别及削减风险措施
施工作业风险
序号
风险识别
风险削减措施
确认
一级
二级
三级
特级
1
作业人员有禁忌症易发生人身伤亡事故
作业人员身体条件符合要求。
作业方监护人确认措施：
签字： 年 月 日
2
未规范穿戴防护用品对人身造成伤害
作业人员着装符合要求。
3
工器具坠落时伤人
作业人员携带有工具袋。
4
高处作业易发生坠落
作业者配带安全带作业，带好安全帽
工艺监护人确认措施
签字： 年 月 日
5
作业区域闲杂人员进入造成伤害
作业点下方设警戒区并有警戒标志
6
施工用脚手架、防护栏不规范造成人员坠落
现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。
7
作业面上有孔洞易坠落伤人
用隔板将孔洞封严或用搭设围栏与孔洞隔离
当班班长确认措施
签字： 年 月 日
8
垂直交叉作业坠落物坠落伤人
垂直分层作业中间有隔离设施
9
作业现场上下通行不畅
建立通道，搭设上下梯子
10
作业场所照明不符合要求
使用安全电压照明
车间安全员确认
签字：
11
在石棉瓦、跳板等不承重物上放置重物，导致断裂，发生高处坠落。
在石棉瓦等不承重物上作业应搭设牢固承重板并站在固定承重板上。
12
夜间高处作业照明不足易发生事故
夜间高处作业由充足照明，安装临时行灯、防暴灯。
作业单位安全员确认
签字： 年 月 日
13
梯子未固定易发生人身伤害事故
登高梯子进行固定，符合安全规程规定
车间领导确认：
签字： 年 月 日
14
监护人看不到作业人作业
作业人与监护人确定联络信号定期联络
15
发生突发事件遗漏作业人员
每次作业前清点人数
16
特殊登高作业，通信联络不畅
落实特殊防护措施，配备上下联系步话机
安全部门确认审核：
签字： 年 月 日
补充安全措施：
特殊高处作业公司领导审批:
签字： 年 月 日
作业人确认签字： 作业负责人确认签字：
作业票一式三联，一联车间留存，二联作业方监护人持有，三联工艺监护人持有。
××公司动火作业票（式样）
提示：安全措施健全吗？您知道签字的责任吗？ №：
申
请
栏
用火单位
用火地点
分
析
结
果
分析时间
用火内容
用火等级
一级
二级
特殊
氧气浓度
用火部位
用火介质： 温度： 压力：
氮气浓度
作业时间
自 年 月 日 时 至 年 月 日 时
有毒气体浓度
风险识别及削减风险措施
生
产
工
艺
风
险
风险识别
风险削减措施
确认
可燃气体浓度
1
动火设备、空间内串入可燃介质
将用火处与其相连的管线、设备隔断加盲板
其它气体浓度
2
动火设备、空间内有可燃介质
清理、置换干净，分析检验合格
采样人
3
用火点周围存在可然物
用火点半径15米内含油污水井、地沟应封死或盖严。
分析人
补充措施：
4
用火点周围泄漏、排放可然物
用火点半径15内不得有可燃物泄漏，漏点封死，周围不得排放可燃物
5
用火点附近或空间存在高温危害或氧含量不足
加强通风
6
用火点周围消防措施不完好，无应急及联络措施
保证消防设施应齐全好用，制定应急联络方法
作业方监护人确认措施：
签字： 年 月 日
当班班长确认条件签字： 年 月 日
工艺监护人确认措施：
签字： 年 月 日
车间工艺技术员确认交出安全条件签字： 年 月 日
施工作业风险
1
用火火花飞溅到下方危险区
用火点采取焊渣接挡
车间安全人员确认：
签字： 年 月 日
2
作业上方有物体坠落
清除上方物体或采取中间隔离
3
接电不规范触电，气瓶泄漏
电气连接规范，电焊、气焊设备用具完好
车间领导确认：
签字： 年 月 日
4
焊件不牢固，无稳固作业平台
用火作业平台稳固，护栏完好
5
灭火器等应急物品不到位
应急物品就位，现场备干粉灭火器2台
安全部门审核：
签字： 年 月 日
6
应急通道不畅通
清除作业现场无杂物，保证应急通道畅通
7
作业人员劳动防护用品配带不规范
作业人员穿戴规范，使用防护用具完好
特殊用火作业厂领导审批:
签字： 年 月 日
用火作业人确认签字： 年 月 日
用火作业负责人签字： 年 月 日
用火作业已完成，已确认现场无残火，此票证终止使用。
车间人员确认签字： 年 月 日 时 分
项目负责人确认签字： 年 月 日
作业票一式三联，一联车间留存，二联监护人持有，三联用火人持有。分析结果栏由车间项目负责人将分析单粘贴在一联上，相应位置上填入具体分析数据。
××公司破土作业票（式样）
提示：安全措施健全吗？您知道签字的责任吗？ №：
申
请
栏
工程名称
施工作业单位
作业地点（后附方位图）
作业内容
施工作业负责人
作业时间
自 年 月 日 时 至 年 月 日 时
风险识别及削减风险措施
施工作业风险
序号
风险识别
削减风险措施
确认
监护人确认：
：
签字： 年 月 日
1
挖断地下电缆造成电子通讯中断
作业前进行安全交底，保护地下电子和通讯电线
2
挖断地下工艺管线造成局部停车或全厂停车
作业前进行安全交底，保护地下工艺管线
3
无紧急进出口，发生突发事故撤离不出去
落实人员的进出口和撤离保护措施
作业点车间确认：
签字： 年 月 日
4
作业区域闲杂人员进入造成伤害
作业点设警戒区并有警戒标志
5
占用道路其它人员不清楚造交通中断
占用道路需办理断路手续
6
基坑滑坡或坍塌
进行放坡处理和固壁支撑。
电气确认
签字： 年 月 日
7
作业点存在有毒有害气体造成人员中毒
配备有毒气体检测仪
8
设备、电缆漏电造成电击伤人
临时用电线路、设备符合安全要求，装漏电保护器
9
作业场所照明不足或不符合要求
使用安全电压照明
仪表确认：
签字： 年 月 日
10
施工土方或杂物未及时清理，影响环境
施工土方或杂物及时清理，恢复原貌，并经所辖区生产单位验收
11
作业点存在易燃易爆物质，造成火灾爆炸
使用防爆设备、工具
12
监护人不在现场施工易发生事故
监护人坚守现场，作业完后方可离开
动力部门审核：
签字： 年 月 日
补充安全措施：
技术部门审批：
签字： 年 月 日
作业人确认签字： 年 月 日 作业负责人签字： 年 月 日
本作业票一式三联，第一联机动部门留存，第二联施工所在单位留存，第三联现场施工员持有。
浙公网安备 33021202002483