_______________个案调查
登记表
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编号:
基
本
情
况
被调查人姓名: 性别: 年龄: 职业:
家庭住址: 家庭电话:
工作单位: 单位地址: 单位电话:
调查地点: 调查时间: 年 月 日 时 分
发病时间: 年 月 日 时 分
症
状
与
体
征
□恶心 □呕吐 次/24小时 □腹痛 □腹泻 次/24小时 □发热 ℃
腹痛部位: □上腹部 □脐周 □下腹部 □其他
腹痛性质: □绞痛 □阵痛 □隐痛 □其他
腹泻物性状: □黄水样便 □米泔样便 □洗肉水样便 □糊状 其它
□头痛 □头晕 □脱水 □抽搐 □紫绀 □呼吸困难 □昏迷 口舌、手足发麻
其它症状与体征(具体):
治疗情况
□医疗机构就诊 □自行服药 □未治疗
就诊单位: 临床诊断
意见
文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见
:
用药情况(药物名称、剂量): 用药时间:
医院临
床
样
品
样品名称及检验项目
采样日期
检 验 结 果
发病前48小时(特殊情况下72小时)内摄入的食品调查(自发病时间向前推溯48-72小时)
餐次
情况
当天( 月 日 )
昨天( 月 日 )
前天( 月 日 )
早餐
中餐
晚餐
早餐
中餐
晚餐
早餐
中餐
晚餐
时 间
场 所
食
用
情
食物
名称
食否
食物
名称
食否
食物
名称
食否
食物
名称
食否
食物
名称
食否
食物
名称
食否
食物
名称
食否
食物
名称
食否
食物
名称
食否
备注:有中毒症状者打“√”,无中毒症状者打“×”;进食打“√”,未进食打“×”。
被调查人签名: 调查人(2人)签名: 调查日期: 年 月 日