劳动争议调解书
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申请人姓名： 性别： 工作部门与工种:
身份证号码： 家庭住址:
被诉人姓名： 性别： 工作部门与工种:
身份证号码： 与申请人关系：
委托代理人：
申请人 于 年 月 日就其申请事项向我委提出调解申请。申请人 、委托代理人 、本单位的委托代理人 参加了调解。我委在查明事实的基础上，经调解，本单位与申请人 达成一致协议。本起劳动纠纷调解结束。
申请事由及情况：
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调解达成协议的内容： ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
本调解书一经签字即生效，双方当事人应当认真履行。本调解书一式三份，申请人、本单位和我委各持一份。
申请人：_________(签名或盖章) ____ _年____月___ _日
被诉人：_________(签名或盖章) _______年____月_____日
委托代理人：_________(签名或盖章) __ __年____月____日
调解员：_________(签名或盖章)________年____月_____日
劳动争议调解委员会
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