卢氏县第二人民医 院
住 院 病 历
姓名 李书军 科别 外科 病房 305 病床号 11 住院号 20121905
姓名:李书军 籍贯:河南省三门峡市
性别:男 地址:卢氏县官道口镇江槽村
年龄:10岁 工作单位:无
婚姻:已婚 入院日期:2012.12.3 09:15
民族:汉族 采集日期:2012.12.3 09:25
职业:无 病史陈述者:患者本人 可靠度:可靠
过敏史:无 记录日期:2012.12.3 09:25
主诉:右上腹间歇性疼痛2年余。
现病史:患者2年余前,无明显诱因出现右上腹疼痛不适,呈间歇性,偶尔向后背部放射常无恶心、呕吐,无心悸、胸闷不适,曾到灵宝市第二人民医院寻求治疗,查彩超示:胆囊多发息肉诊断为“胆囊息肉、慢性胆囊炎”,予口服消炎利胆片及消炎药等药物治疗(具体用法及用量不详),效果一般。今为求进一步治疗,来我院门诊就诊,门诊查彩超示;胆囊多发息肉遂拟“1、胆囊息肉 2、慢性胆囊炎”为诊断收住我院外科。发病以来,神志清楚,精神可,食欲、睡眠正常,大小便正常,体重无明显变化。
既往史: 自述有胆囊息肉,慢性胆囊炎两年病史,治疗不规律。否认“高血压,冠心病,糖尿病”病史。否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史。否认外伤及手术史,否认输血史,否认有药物、食物过敏史,否认有输血史,预防接种随社会人群进行。
个人史: 出生并居住于原籍,生活居住条件一般,无外地长期生活史,否认疫水、疫区接触史,否认毒物及放射性物质接触史,有吸烟史;20支/日 20年 未戒。无饮酒史,无其他不良生活嗜好。
婚育史:22岁结婚,妻子体健,夫妻感情和睦,婚后育2儿1女,子女均体健。
家族史:父亲、母亲均已故,死因不详,家族中否认有“伤寒、结核病”传染病史及显性遗传病病史记载。
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卢氏县第二人民医院
病历记录单
姓名 李书军 科别 外科 病房 305 病床号 11 住院号 20121905
体 格 检 查
T:36.5℃ P:78次/分 R:20次/分 BP:110/70mmHg
神清楚,发育正常,营养中等,查体合作,步入病房。
全身皮肤粘膜未见黄染,未见皮下出血点、皮疹,未见淤斑,未见肝掌及蛛蛛痣;耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅外形正常,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等圆等大,D=3mm,对光反射灵敏;耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛;鼻外观无畸形,无鼻塞、鼻翼扇动,鼻旁窦无压痛,口唇无紫绀,牙龈无红肿、压痛,咽无充血,扁桃体无肿大、脓点,双腮腺区无肿大。
颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及血管杂音。
胸廓外形正常,无桶状胸,双侧乳房正常对称,未触及包块,无压痛;双肺呼吸运动对称,双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感,双肺叩诊呈正常清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动正常,未触及震颤及抬举样搏动,心浊音界正常,心率78次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹肌软,右上腹有轻压痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,肝上界位于右锁骨中线上第五肋间,murphy征阳性,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常
肛门及外生殖器检查无异常。
脊柱呈正常生理弯曲,各椎体无压痛及叩痛,活动自如。四肢无畸形,各关节无红肿,活动自如。
神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。
专 科 检 查
腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹肌软,右上腹有轻压痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,肝上界位于右锁骨中线上第五肋间,murphy征阳性
辅 助 检 查
血常规:WBC 4.7*109/L RBC 4.5*1012/L
尿常规;
空腹血糖: 糖尿病?
住院医师:
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卢氏县第二人民医院
病历记录单
姓名 李书军 科别 外科 病房 305 病床号 11 住院号 20121905
首次病程记录
2012.12.03 09:15
患者,李书军,男,53岁,以“右上腹间歇性疼痛不适2年余。”为主诉入院。一、病例特点;患者2年余前,无明显诱因出现右上腹疼痛不适,呈间歇性,偶尔向后背部放射常无恶心、呕吐,无心悸、胸闷不适,曾到灵宝市第二人民医院寻求治疗,查彩超示:胆囊多发息肉诊断为“胆囊息肉、慢性胆囊炎”,予口服消炎利胆片及消炎药等药物治疗(具体用法及用量不详),效果一般。今为求进一步治疗就诊我院,门诊查彩超示;胆囊多发息肉遂拟“1、胆囊息肉 2、慢性胆囊炎”为诊断收住我院外科。发病以来,神志清楚,精神可,食欲、睡眠正常,大小便正常,体重无明显变化。既往史: 自述有胆囊息肉,慢性胆囊炎两年病史,治疗不规律。否认“高血压,否认“肝炎、结核”等传染病史。无外伤及手术史,无输血史,无有药物、食物过敏史,,预防接种随社会人群进行。。入院查体:T:36.5℃ P:78次/分 R:20次/分 Bp:110/70mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,查体合作,步入病房。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及蛛蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形未触及骨凹陷及骨檫感,双眼睑无浮肿,巩膜无明显黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏, 口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不肿大。双侧胸廓对称无畸形,无挤压痛,双肺呼吸音清,叩清音,未闻及干湿性罗音。心尖搏动位置正常,搏动无弥散,心界不大,HR:78次/分,律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软,右上腹有轻压痛,未触及包块,肝脾肋下未触及, murphy征阳性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。脊柱呈正常生理弯曲,各椎体无压痛及叩痛,活动自如。四肢无畸形,各关节无红肿,活动自如。神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。专科情况:腹平软,右上腹有轻压痛,未触及包块,肝脾肋下未触及, murphy征阳性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。辅助检查:肝胆脾胰彩超示胆囊多发息肉。余检查暂缺。二、拟诊讨论:初步诊断;1、胆囊多发息肉 2、慢性胆囊炎 诊断依据 1右上腹间歇性疼痛不适2年余,2、专科情况:腹平软,右上腹有轻压痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,,murphy征阳性,肠鸣音正常、肝胆脾胰彩超示胆囊多发息肉。鉴别诊断:1、胆囊腺瘤 2、胆囊癌CT、彩超可排除此诊断。三、诊疗
计划
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:1.完善各项相关检查;2.积极术前准备;3、择期行腹腔镜胆囊切除术4、应用抗生素预防感染;5、补液;6、对症支持治疗。
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卢氏县第二人民医院
出 院 记 录
姓名 ** 性别 男 年龄 45岁 病区病床 4-48 住院号 30444
住院 2005年 12 月 04 日 出院 2005年 12月 18 日 住院 14 天
手术 / 年 / 月 / 日 病理号 / X片号 /
入院诊断:1.脑动脉椎基动脉供血不足 出院诊断:1.脑动脉椎基动脉供血不足
2.高脂血症 2.高甘油三酯血症
3.空腹血糖受损? 3.空腹血糖受损
4.Ⅰ度房室传导阻滞
5.上呼吸道感染
住院经过(主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归)
患者**,男,45岁,以“反复头晕半年,加剧一周。”为主诉入院,缘于入院前半年,无明显诱因出现头晕,呈持续性,休息可改善,反复发作,无视物旋转、头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣、言语含糊,曾就诊我院门诊,查TCD示:脑动脉、椎基底动脉供血不足。血甘油三酯:5.16mmol/L,诊断为“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”,予“尼莫地平、敏使朗、力平脂”治疗,症状改善。一周前头晕加剧,伴咳嗽、咳少量白痰,自服抗头晕药,症状无改善,遂求诊我院,拟“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”收住院。既往史:无特殊。PE:T:36.0℃ P:68次/分 R:18次/分 BP:115/75mmHg,神志清楚,全身皮肤粘膜色泽正常,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏;颈软,双肺呼吸音呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率68次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹平坦,腹肌软,无压痛、反跳痛,移动性浊音阴性, 肠鸣音3次/分;双下肢无浮肿;四肢肌力、肌张力正常,双膝腱反射正常,指鼻试验阴性,双巴氏征阴性。入院辅检: TCD示:脑动脉、椎基底动脉供血不足,血甘油三酯:2.98mmol/L,心电图:Ⅰ度房室传导阻滞,血常规:WBC:8.6×109/L Gran﹪:72.7﹪ Hb:161g/L,肝功、肾功、心肌酶正常,诊断明确,予改善循环、降脂、抗感染等治疗,头晕好转,无咳嗽、咳痰,一般情况好,可予办理出院。
出院医嘱:1.门诊随诊。
2.带药:伯基 0.1 QD ×7 力平脂 0.2 QD ×7 胰激肽原酶 2# Tid ×7
注:出院医嘱接住院经过下行书写。 1页