人民调解委员会卷宗表格
人民调解委员会
卷 名:
卷 号:
人民调解员: 调解日期: 立 卷 人: 立卷日期: 保管期限:
备 注:
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卷 内 目 录
序号 文 书 名 称 页号 备 注
人民调解申请书 1
或人民调解受理登记表
2 人民调解调查记录
3 人民调解证据材料
4 人民调解记录
人民调解
协议书
婚内约定的财产协议书家庭养老协议书pdf意向性划转协议书商业银行关联方授信摔伤一次性补偿协议书
5
或人民调解口头
协议
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登记表
6 人民调解回访记录
7 司法确认有关材料 8 卷宗情况说明 9 封 底
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人民调解申请书
申请人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
被申请人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
纠纷简要情况
当事人申请事项 1、
2、
3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解
委员会进行调解。
申请人(签名盖章或按指印)
年 月 日
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人民调解受理登记表
年 月 日，人民调解委员会依当事人申请(人民调解委员
会主动调解)，经当事人同意，调解 、 之间的纠纷。
纠纷类型:
案件来源:?当事人申请?人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况:
当事人(签名)
登记人(签名)
人民调解委员会
年 月 日
备注:此表由人民调解委员会填写
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人民调解调查记录
时 间
地 点
参加人
被调查人
记 录
调查人(签名)
被调查人(签名)
(签名) 记录人
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人民调解记录
时 间
地 点
当事人
参加人
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。 调解记录:
调解结果:
1、调解成功;2、调解不成;3、有待继续调解 当事人(签名盖章或按指印)
当事人(签名盖章或按指印)
人 民 调 解 员(签名)
记 录 人(签名)
年 月 日
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人民调解协议书
编号
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
纠纷主要事实、争议事项
经调解、自愿达成如下协议:
履行方式、时限
本协议一式 份、当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名盖章或按指印) 人民调解员(签名)
当事人(签名盖章或按指印) 记录人(签名)
(人民调解委员会印章)
年 月 日
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人民调解回访记录
当事人
调解协议编号
回访事由
回访时间
回访情况:
回访人(签名)
人民调解委员会
年 月 日
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卷宗情况说明
立卷人
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立卷人:
审核人:
立卷日期: 年 月 日
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人民调解口头协议登记表
编号
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
纠纷主要事实、争议事项
经调解、自愿达成如下协议:
履行方式、时限
人民调解员(签名)
(人民调解委员会印章)
年 月 日
备注:此表由人民调解委员会填写
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编 号: 存 根
人民调解员调解案件登记单
年 月 日，调解 、 之间的纠纷。
纠纷是?依申请调解?主动调解?接受委托或移交调解。
纠纷类型:?婚姻家庭纠纷?邻里纠纷?房屋宅基地纠纷?合同纠纷?损害赔偿纠纷?劳动纠纷?村务管理纠纷?山林土地纠纷?征地拆迁纠纷?环境污染纠纷?道路交通事故纠纷?物业纠纷?医疗纠纷?其他纠纷
调解情况:
1、调解成功，达成?口头协议?书面协议。
2、调解不成，告知当事人通过?行政?仲裁?诉讼?其他途径解决。
调解员:
记录日期:
人民调解委员会 … … … … … … … … … … … … … … … … …… 编 号: 正 本
人民调解员调解案件登记单
年 月 日，调解 、 之间的纠纷。
纠纷是?依申请调解?主动调解?接受委托或移交调解。
纠纷简要情况:
调解情况:
调解员:
记录日期:
人民调解委员会
备注:1、本单用于统计人民调解员调解纠纷工作量，由人民调解员填写。
2 、在本单相关栏目序号上打?。
3、 本单一式两联，正本联沿虚线裁下交人民调解员所在人民调解委员会，存根联由人民调解员留存。
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年 月 人民调解委员会调解案件登记表
填报日期:
调 解 结 果 履 行 情 况 调解员 调解案
达 成 协 议 调 解 备 注
已履行 未履行 姓 名 件 数 不 成 口 头 书 面
填表人: 审核人:
说 明:本表由人民调解委员会根据《人民调解员调解案件登记单》汇总
填写，作为掌握了解调解员工作情况的依据。
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浙公网安备 33021202002483