学生违纪登记表
违纪档案编号：
处分文件编号：
违纪学生姓名
违纪学生学号：
学生所在院（系）：
（院系公章）
平顶山学院学生处制
1
本登记表应当在负责违纪学生处理的老师的监督下使用碳素墨
水或黑色水笔填写完成。
违纪学生应当填写的内容有五部分为：
1、自我介绍一段应当准确详细地写出违纪学生的个人基本情况；
2、违纪事实描述一段应当准确详细地把违纪的整个过程写出来，
应当写清违纪时间、地点、当事人、事件，被学校通报的详细情况；
3、对违纪行为认识一段应准确详细把违纪行为所违反的学校文
件规定或国家法律法规的具体条款写出来，详细到第X章第X节第X条第X款；
4、今后怎么做一段要认真诚恳地把改正错误的具体实施计划和打
算写出来，要写出努力奋斗的目标；
5、遵守校规校纪的承诺一段要对本人今后遵守国家法律法规和校
规校纪做一名合格大学生和“有理想、有道德、有文化、有纪律”的
四有新人作出郑重承诺；
本表所有涉及违纪学生签名的地方必须由违纪学生本人亲自签
名摁手印（右手食指），手印摁在本人的签名上；
违纪学生填写内容应当做到字迹工整，不能有错别字，不能有涂涂
2
划划的现象，如本人写过后要求更改，则由违纪学生本人在更正的地
方摁下手印。
1、填写“违纪处理登记表封面”。应当认真核对违纪学生的姓名、
学号，应当填写院（系）名称的全称，做到准确无误；
2、填写“违纪学生基本信息”。应当通过认真核对违纪学生档案
资料等确保违纪学生基本情况填写准确无误，学生出生年月日以学生
的身份证为准；家庭邮编和家庭住址要准确详细到县、乡、村、门牌
号或街道委员会、小区、家属楼、单元、楼层、房间号；家庭电话栏
必须填写，如违纪学生家没有固定电话，则填写其家长手机号码，如
固定电话和手机均无，则填写其家庭住址最近的村委会或街道委员会
或小区管委会的基层行政单位的常设办公电话，应当通过院系负责老
师亲自拨打以确定电话号码的真实可用；父母姓名必须全部填写，如
单亲或孤儿则填写违纪学生的法定监护人；
3、填写“院系认定学生违纪的类别、时间、地点、当事人和情节”。 应当在指定位置粘贴违纪学生照片（应当是近期一寸免冠或入校时统
一照的一寸照片、不准使用大头贴等艺术照片），并在照片右下角指 定位置加盖院系公章（以骑缝章的形式）；在空白部分应当准确的写
3
出违纪学生违纪时间、地点、过程、相关人员，例如考试作弊，应当
定清楚当场考试的具体考场位置、考试科目（加书名号）、监考老师
姓名、学校考务工作通报的期数，并明确写上像“XXX考试作弊或XXX考试违纪或XXX替他人考试或XXX找他人替考”等对违纪行
为做出结论的定性语言，例如打架，应当定清楚打架的前因后果，打
架的相关人员，并在事实叙述清楚的情况下，明确违纪学生的责任，
应当准确定出像“XXX打架或XXX组织打架或XXX打人致伤或XXX参与打群架”等对违纪学生违纪行为做出结论的定性语言；
4、填写“院系党政联席会议的纪录”。应当写清楚院系党政联席
会议召开的时间、地点和参加人；应当像“经研究，对XXX的拟处理意见或建议是：给予其XXX（处分级别）处分”这样填写；应当打勾
圈定处理的三种性质A或B或C，如选B或选C，则应当填写院系这
样处理的原因；涉及领导签字的应当由领导本人亲自签名，其他人等
不能代替领导签字；
5、负责将处分文件送达给违纪学生。送达人应当认真阅读处分
文件送达证明书，按照处分文件送达证明书的规定履行相应职责。
4
违纪学生对违规违纪事实的认识
违纪学生签名：
材料书写日期： 年 月 日
5
姓名 ，学号 ，性别 ，民族 ， 身份证号码：
政治面貌 出生日期 年 月 日；家庭邮编： 院（系） 级 专业 班 家庭住址： 家庭电话： ，父、母亲姓名： 、
违纪学生
一寸
免冠照片
院系
公章
系系
以上事实清楚，我愿意接受处理，承担违纪的相应责任和后果。
辅导员证明签字： 违纪学生签字： 签字日期： 年 月 日 违纪学生签字日期： 年 月 日
6
违纪学生违反校规、校纪的相关文件号、条款及其适用的处理依
据内容：
辅导员证明签字： 违纪学生签字： 签字日期： 年 月 日 违纪学生签字日期： 年 月 日
年 月 日,在 召开院（系）党政联席办公 会，专门研究对该生的违纪的处理。 、 、 、
、 、 、 等领导老师参加。
经研究，对 的拟处理意见或建议是：A给予其 处分；B给予其 处分；C给予其 处分。（）
如果选B或C，主要原因是：
参加本次院（系）党政联席会议的
会议主持人： 、 其他领导：
、 、 、 。 会议
记录
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员签字： 签字日期： 年 月 日
（院系公章）
7
报送学生处时间： 年 月 日；签收老师签字： 。
学生处审核院（系）上报材料的结果：
审核人签字：
签字日期： 年 月 日
（学生处公章）
主管领导审核签字：
签字日期： 年 月 日
（学校公章）
若涉及开除学生学籍，需上校长办公会，学生处须将违法乱纪学
生的相关材料提交校长办公会研究。
年 月 日，在 召开校长办公会，专
门研究对该生违纪的处理。 、 、 、
、 、 、 等校领导参加。
会议记录员签字：
签字日期： 年 月 日
校长办公会研究后做出的决定：
主管领导签字：
年 月 日
（
学校公章）
8
第 号
根据国家和学校有关规定，平顶山学院学生处将违纪学生 的处分文件“平顶山学院关于违纪的处分决定（平顶山学院平学院 [ ] 号文件）转交给 辅导员 ，由该老师将处分文
件送达违纪学生 本人签收。
送达人接受签字：
日期： 年 月 日
送达方式A——受处分人签字接受处分文件
我已收到并阅读了学校对我的违纪行为做出的处分决定文件。 受处分人签字： 送达人见证签字：
签字日期： 年 月 日 签字日期： 年 月 日
送达方式B——受处分人拒绝签字接受处分文件
在证明人甲 ，乙 两人在场的情况下，送达 人 向受处分人 宣读学校对其违纪的处分决 定（平 顶 山 院 平学院 [ ] 号文件），同 时 明 确 告知 ：“
” 证明人甲签字： 证明人乙签字：
甲签字日期： 年 月 日 乙签字日期： 年 月 日
对该生的处分决定已经正式送达。
送达人签字： 签字日期： 年 月 日
9
浙公网安备 33021202002483