入 院 记 录
姓名:沈建英 籍 贯:中国
性别:女 婚姻状况:已婚
年龄:46岁 入院时间:2012年02月27日15时35分
民族:汉族 记录时间:2012年02月27日16时15分
陈 述 者:本人 职 业:农民
可靠程度:可靠 单位或住址:高明乡黄城村3组
主 诉:咳嗽、咳脓痰伴间断咯血40+年,加重2+月。
现病史:入院40+年前无明显诱因出现咳嗽、咳脓痰,伴间断咯血,量少,呈痰中带血,无呕血、便血,偶有发热,无潮热盗汗及进行性消瘦,每遇受凉后上述症状加重,咯大量脓痰,偶有咯血,并在上述基础上出现活动后心累、气促,休息后可稍缓解,无夜间阵发性呼吸困难及上下肢水肿,院外长期服用咳喘素、氨茶碱及舒喘宁治疗(具体不详),病情反复,入院前4年曾在福建莆田区医院诊断为支气管扩张症,诊治不详。2+月前上述症状进一步加重,咳黄色脓痰,偶有绿色脓痰,稍活动后气喘,无畏寒、发热,无咯血,在院外用药治疗无好转,今入我院做胸部CT:双肺见较多网状,小泡状病变及点状病变,肺门、纵膈未见异常,胸腔无积液;门诊以"支气管扩张"收入我科住院治疗。
患病以来,精神食欲一般,大小便正常,睡眠一般,体重无增减。
既往史:既往19年前有输卵管结扎史。否认"高血压、糖尿病"史,否认"肝炎、结核"等传染病史,无手术、外伤史,否认食物过敏史及输血史,预防接种史不详。
个人史,婚育史、月经史:生于本地,未到过疫区,无疫水接触史,无工业毒物及射线接触史。已婚,育有2子2女,爱人及子女体健。月经史已记不清。
家族史:家族中其他人员无类似疾病及遗传病史。
体格检查
T.37℃ P.94次/分 R.23次/分 BP.150/90mmHg
发育正常,营养中等,慢性重病容,消瘦貌,精神一般,神志清楚,步入病房,自主体位,查体合作。皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀点、瘀斑,浅
表
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淋巴结不大。头颅无畸形,未扪及包块。双睑结膜苍白,巩膜无黄染,双瞳等大等圆约0.3cm,对光反射灵敏。外耳道无溢液、溢脓,乳突无压痛。鼻腔通畅,无异常分泌物,副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔粘膜无溃疡或糜烂,咽部无充血,扁桃体不大。颈软,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张。胸廓无畸形,双肺语颤减弱,胸骨体无压痛,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音降低,双肺可闻大量湿罗音。心前区无隆起,心界不大,心率94次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,无反跳痛肌紧张,肝脾未及,移浊(-) ,双肾区无叩痛,肠鸣音正常,约4-5次每分。脊柱四肢无畸形,生理弯曲存在,四肢各关节活动正常,双下肢无水肿。未扪及包块。四肢腱反射、腹壁反射等生理反射均正常引出。脊柱四肢无畸形,四肢关节活动无障碍,各肌群肌力及肌张力无异常。克氏征(-),布氏征(-),巴彬斯基征、霍夫曼氏征均未引出。
专科情况
T.37℃ P.94次/分 R.23次/分 BP.150/90mmHg。发育正常,营养中等,慢性重病容,消瘦貌。皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀点、瘀斑,浅表淋巴结不大。口唇无发绀。颈静脉无怒张。胸廓无畸形,双肺呼吸音降低,双肺可闻及大量湿罗音。心界不大,心率94次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾未扪及。双下肢无水肿。克氏征(-),布氏征(-),巴彬斯基征、霍夫曼氏征均未引出。
辅助检查
(2012-02-27)我院做胸部CT:双肺见较多网状,小泡状病变及点状病变,肺门、纵膈未见异常,胸腔无积液。血常规:WBC:6.6×109/L、HB:122g/L、PLT:208×109/L。
初步诊断:支气管扩张症