入 院 记 录
书写时限
入院
记录
混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载
于患者入院24小时内完成。
未在24小时内完成单项否决。
一般项目
1
书写规范，要求10项齐全、准确。
有缺项或不准确，扣0.5分/项。
主 诉
2
简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）。
在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣1分；持续时间不准确扣0.5分，无近况描述扣0.5分。
现 病 史
6
1.发病情况。
2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。
3.发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。
4.发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。
5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。
1.发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣0.5分/次。
2.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以
及演变与伴随症状；缺扣0.5分/处。
3.记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。
4.一般情况，缺扣0.5分/处。
5.如有其他需治的疾病未记录扣0.5分/项。
既 往 史
2
1.既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史；食物、药物过敏史。
2.手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史。
1.重要脏器疾病史缺扣0.5分/器官；缺食物、药物过敏史，扣2分，与首页不一致扣1分。
2.其他史缺扣0.5分/项。
个 人 史
婚 育 史
月 经 史
家 族 史
3
1.个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无遗传倾向疾病。
1.个人史缺扣1分，记录不规范扣0.5分。
2.婚育史或月经史缺扣1分，记录不规范扣0.5分/处。
3. 家族史缺或未描述父母情况扣1分，不规范扣0.5分/项。
体格检查
4
1.体检
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
项目填写完整、准确、规范。
2.记录专科检查情况，包括与需鉴别诊断有关的体检内容。
1.记录体检结果与患者实际情况不符，扣1分/项，缺项扣0.5分/项；肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣1分；体表、腹内肿块、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。
2.专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣0.5分/处。
辅助检查
1
记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查时间及编号。
未记录辅助检查与结果，扣0.5分/项；其他医疗机构检查记录不规范扣0.5分/项。
诊 断
4
1.诊断书写准确，初步诊断合理、全面，主要诊断明确。
2.修正、补充诊断，在病程录中有相应诊断依据的记录。
1.主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决；其他诊断不规范或排序有缺陷扣1分/项；使用不通用的中文与英文简称，扣1分/处。
2.修正、补充诊断不规范或病程录中无相应依据记录，扣1分/项。
入院记录评分标准（2014版）
浙公网安备 33021202002483