医疗机构变更登记申请表

医疗机构变更登记申请表医疗机构变更登记申请表徐州市卫生局行政许可申请表申请项目申请单位申请日期徐州市卫生局制填表说明一、本表用于申请徐州市医疗机构变更注册登记。二、填写此表前～请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。三、本申请表的内容应当准确完整～不得涂改～否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印,建议中文用宋体小4号字～英文用12号字,或复印。四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列～装订成册～并加盖骑缝印。医疗机构变更注册登记申请申请单位医疗机构地址邮编联系人 ...

医疗机构变更登记申请表徐州市卫生局行政许可申请表申请项目申请单位申请日期徐州市卫生局制填表说明一、本表用于申请徐州市医疗机构变更注册登记。二、填写此表前～请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。三、本申请表的内容应当准确完整～不得涂改～否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印,建议中文用宋体小4号字～英文用12号字,或复印。四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列～装订成册～并加盖骑缝印。医疗机构变更注册登记申请申请单位医疗机构地址邮编联系人电话申请变更项目所附材料:(请在所提供材料前的?内打“?”) ? 1、徐州市医疗机构变更登记申请表; ? 2、《医疗机构申请变更登记注册书》(样版可下载); ? 3、《医疗机构执业许可证》正副本; ? 4、变更项目有关的证明文件、材料。本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。法定代表人/负责人申请单位(签章) (签字) 年月日年月日 - 1 -

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