(最新)质量风险管理规程

(最新)质量风险管理规程 标 准 管 理 规 程 题目:质量风险管理规程 起草: 年 月 日 编码:SMP-08-02-003-00 审核: 年 月 日 起草部门: 质量管理部 批准: 年 月 日 生效日期: 年 月 日 分发部门:公司各部门 1 目的:识别、描述、预防与药品相关的风险，并对所采取的干预措施的有效性予以评价。 2 范围:本程序适用于公司质量风险的管理。 3 责任: 3.1 风险评估小组负责在产品生命周期内对其质量风险进行评估、控制、信息交流和回顾评审的系统化工作。 3.2 质量管理部负责组织审核在产品生命周期内对其质量风险进行评估、控制、信息交流和回顾评审的系统化工作; 3.3 质保中心主任负责质量风险管理 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 的起草、监督实施和考核; 3.4 质量管理负责人(组长)负责质量风险批准 4 内容: 4.1 定义:质量风险管理是对整个产品生命周期中采用前瞻或回顾的方式，对质量风险进行识别、评估、控制、沟通、审核的系统过程。 4.2 质量风险管理范围 质量风险管理用于药品质量的不同方面，包括采购、生产、储存、销售以及检验等。 4.3 质量风险管理基本原则 4.3.1 应根据科学知识及经验对质量风险进行评估，并将质量风险与保护患者的最终目标相关联，以保证产品质量。 4.3.2 质量风险管理应与存在风险的级别相适应，确定相应的方法、措施、形式和文件。 4.4 质量风险管理方法 4.4.1 基本风险管理简易方法(流程图、核对单等); 4.4.2 故障模式效应分析; 4.4.3 故障模式影响与严重性分析; 第 1 页 共 37 页 编码:SMP-08-02-003-00 4.4.4 故障树分析; 4.4.5 危害分析关键控制点; 4.4.6 危害及可操作性分析; 4.4.7 预先危险分析; 4.4.8 风险排行与过滤; 4.4.9 辅助性统计工具。 4.5 质量风险管理程序 4.5.1 风险评估小组的组建:团队人员应由具有足够经验、知识、技能的专业人员组成，应包质量、生产、设备、物料、销售、人事等方面人员;组长由质量负责人担当。 4.5.2 风险评估:指对风险进行识别、分析并评价，确定风险事件、风险类别或类型，辨识风险的来源和风险特点，以及预测风险带来的伤害影响模式。 4.5.2.1 风险识别:系统地运用信息来辨识危险因素。信息包含:历史数据、理论分析、意见以及基于风险涉众的考虑。主要关注的是“什么可能出错,”这个问题包括识别可能的结果，为质量风险管 理奠定基础。在以下几种情况发生时，有可能引入新的风险识别。 A 对在生产过程中出现的偏差、异常现象统计汇总，包括:法定检查、内外审计、各类偏差 。 B 对在检测化验中发现的问题分别统计汇总，包括:稳定性考察。 C 对上市产品的投诉分别统计汇总，包括:投诉。 D 年度产品质量回顾和其他信息。 E 在对新产品、设施、设备的引入过程中。 F 变更控制、纠正和预防措施制定(CAPA)时。 G 确认与验证 H 供应商审计 I 其他方面等 4.5.2.2 风险分析:对风险所关联的已经辨识了的危险因素进行估计，是对发生事件可能性与伤害性进行定量或定性分析的过程，在一些风险管理工具中，探测伤害的能力(可检测性)。 A 通过分析生产过程的各种潜在缺陷模式以判断其对产品可能会出现的后果; B 分别对已识别产品质量问题危害性予以估计; C 针对性地用定性或定量方法进行分析，描述其质量危害发生的可能性和严重性; 4.5.2.3 风险评价:对已经辨识和分析的风险与给定的风险标准进行比较 A 风险等级定性表 第 2 页 共 37 页 编码:SMP-08-02-003-00 风险类别等级 低 中 高 非严重后果; 后果严重程度中等; 后果严重; 严重性 轻微GMP/MA(上市许可)违规; 严重GMP/MA违规; 非常重大的GMP/MA违规; 对患者无不良影响 可能对患者造成不良影响 可能对患者造成伤害 很少发生 零星发生 经常发生 发生的可能性 通过一个或多个有效的检测手段(系统)，通过一个控制手段(或者检缺乏系统的检测手段，但仍可发现性 或者在后续的控制程序中，发生的危害全部测系统)可以被发现，但不旧有可能会被偶然发现，或 都能被发现 能100%地被发现 者根本不能被发现 B RPN(定量分级值或者风险顺序值)=S×P×D(S:严重性;P:发生的可能性;D:可测性) RPN 测量范围(1-10) 风险等级 ?70 低 71-99 S×P×D 中 ?100 高 4.5.3 风险控制:在充分进行了风险分析的基础上，针对风险起因制定预防措施，减低风险至可接受程度。 4.5.3.1 风险降低:用于减缓伤害的严重性和可能性所采取的行动，改善危险因素和质量风险可检测性的过程。 4.5.3.2 风险接受:是一个接受剩余风险的主动决定，或者是当剩余风险不具体时的被动接受。 4.5.4 风险评审:质量负责人对风险控制措施及风险控制结果进行评定，确认风险管理结果是否达到预期目的，是否对风险进行了适当并有效的控制。 4.5.5 风险沟通:风险管理小组组长与组员在风险和风险管理方面信息的共享。可在任意阶段进行交流。 4.5.6 风险回顾:回顾并监控风险管理程序的输出/结果。总结关于风险的新的认知及经验。 4.5.6.1 对质量风险管理的过程进行监测，并定期对其进行回顾评审的过程。 4.5.6.2 在控制已确认质量风险时是否会导致新的质量风险。 4.5.6.3 质量管理部每年至少进行一次质量风险回顾，以确保风险管理过程的持续有效性和适用性。 4.6 质保中心主任起草质量风险管理计划 ，质量负责人批准，组建小组，执行风险管理系统。 4.7 风险管理小组在执行风险管理系统时，要形成 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 ，组长总结各组员意见，最终形成风险评估 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 。 4.8 风险管理计划、记录及报告在质量管理部长期保存。 5 附件 5.1 风险管理计划 第 3 页 共 37 页 编码:SMP-08-02-003-00 5.2 风险管理记录(风险分析、风险评价、风险控制等) 5.3 风险管理报告 第 4 页 共 37 页 编码:SMP-08-02-003-00 附件1 编 制 人: 编 制 日 期: 第 5 页 共 37 页 编码:SMP-08-02-003-00 1 范围: 本风险管理计划主要是对药品质量的不同方面，包括采购、生产、储存、销售以及检验等。 2 职责与权限的分配 2.1 风险评估小组负责在产品生命周期内对其质量风险进行评估、控制、信息交流和回顾评审的系统化工作。 2.2 质量管理部负责组织审核在产品生命周期内对其质量风险进行评估、控制、信息交流和回顾评审的系统化工作; 2.3 质保中心主任负责质量风险管理计划的起草、监督实施和考核; 2.4 质量管理负责人(组长)负责质量风险批准 3、风险评估 3.1参加风险分析的部门包括生产技术部、质量管理部、市场营销部等，技术部主要分析设计开发阶段已知和可预见的危害事件序列，生产技术部主要分析产品生产阶段的已知和可预见的危害事件序列，和市场营销部主要分析产品生产后已知和可预见的危害事件序列，技术部负责收集各部门分析的结果并按照16号令的要求和YY/T0316:2008附录E.1的资料对所有已知和可预见的危害事件序列进行分类，组织各部门进行风险评价和风险控制措施的分析与实施并编制成相应的表格。 3.2风险分析内容包括: 1)可能的危害及危害事件序列 2)危害发生及其引起损害的概率 3)损害的严重度 3.3在产品设计开发初始阶段由于对产品设计细节了解较少，采用PHA(初步危害分析)技术对产品进 行危害、危害处境及可能导致的损害进行分析。 3.4在设计开发成熟阶段采用失效模式和效应分析(FMEA)及失效模式、效应和危害分析(FMECA) 对产品进行危害、危害处境及可能导致的损害进行分析。 3.5在试生产或生产阶段采用危害分析和关键控制点(HACCP)进行风险管理的优化。 3.6质量管理部、生产技术部负责配合技术部对产品所有已知和可预见的危害进行分析，预期1个月，保 存好相关记录。 4、风险评价 第 6 页 共 37 页 编码:SMP-08-02-003-00 4.1生产技术部、质量管理部、、市场营销部负责配合技术部对经风险分析判断出的危害进行发生概率与 损害严重度的分析，最后根据本计划确定的风险可接受准则判断风险的可接受性，预期2个月，保存 好评价记录。 4.2以下是为本次风险管理确定的风险可接受准则，其中损害的严重度采用定性分析，损害发生的概率采 用半定量分析，风险可接受性准则以4?6三分区矩阵图表示。 4.2.1损害的严重度水平 等级名称 代号 系统风险定义 S1 轻 度 轻度伤害或无伤 S2 中 度 中等伤害 S3 致 命 一人死亡或重伤 S4 灾难性 多人死亡或重伤 4.2.2损害发生的概率等级 等级名称 代号 频次(每年) P1 <10-6 极 少 P2 10-4~10-6 非常少 P3 10-2~10-4 很 少 P4 10-1~10-2 偶 尔 P5 1~10-1 有 时 P6 >1 经 常 4.2.3风险评价准则 严重程度 4 3 2 1 概率 灾难性 致命 中度 轻度 6 U U U R 经常 5 U U R R 有时 4 U R R R 偶然 3 R R R A 很少 2 R R A A 非常少 1 A A A A 极少 第 7 页 共 37 页 编码:SMP-08-02-003-00 A:可接受的风险;R:合理可行降低(ALARP)的风险;U:不经过风险, 收益分析即判定为不可接受的风说明: 险 4.3在经过风险分析和风险评价过程判断出的产品所有的风险均应采取合理可行的措施降至可接受区，当 风险被判断为不可接受时，应应收集相关资料和文献对风险进行风险/受益分析，如果受益大于风险， 则该风险还是可接受的，如果风险大于受益则设计应放弃。 4.4对损害概率不能加以估计的危害处境，应编写一个危害的可能后果清单以用于风险评价和风险控制， 各部门应配合技术部采取合理可行降低法将风险降低到合理可行的最低水平，对于无法降低的风险进 行风险/受益分析，如果受益大于风险，则该危害可接受，如果风险大于受益，则风险不可接受。 4.5在可接受区，风险是很低的，但是还应主动采取降低风险的控制措施。 4.6受益必须大于风险才能判断为可接受。 5、风险控制 5.1对于经判断为可接受的风险还应当采取可行的措施将风险降到最低。 5.2对于经判断为不可接受的风险，各部门应配合技术部在设计开发阶段从以下几个方面进行风险控制方 案分析，识别一个或多个风险控制措施，以把风险降低到可接受水平。 1)用设计方法取得固有安全性 --消除特定的危害; --降低损害的发生概率; --降低损害的严重度。 2)在产品本身或在制造过程中的防护措施。 3)安全信息 --在产品随附文件中给出警告、使用说明; --限制医疗器械的使用或限制使用环境; --对操作者进行培训。 5.3在产品试生产或生产阶段，对产品制造过程进行控制，如运用HACCP技术。(危害分析和关键控制 点) 5.4如果经方案分析确定所需的风险降低是不可行的，则各部门应收集相关资料对剩余风险进行风险/受 益分析，若经评审所收集的资料和文献不支持受益大于风险，则设计应放弃。 5.5各部门应确保经判定的危害处境产生的一个或多个风险得到了考虑，保证风险控制的完整性。 5.6在风险控制方案实施中或实施后，应对实施效果进行验证，以确定控制措施的适应性和有效性，对任 何剩余风险都应采取本计划中第4条的风险可接受准则进行评价，对判断为不可接受的应采取进一步 第 8 页 共 37 页 编码:SMP-08-02-003-00 的风险控制措施，如果控制措施不可行，则应收集和评审相关的资料和文献对剩余风险进行风险/受 益分析，若受益大于风险，则剩余风险依然是可接收到，如果风险大于受益，则为不可接受。对于判 断为可接受的剩余风险，、市场营销部应配合技术部决定那些剩余风险应予以公开，依据YY/T0316: 2008附件J的指南公开哪些剩余风险。同时对控制措施的实施是否会引起的一个或多个新的风险或 对采取措施之前评价的风险是否有影响进行分析，必要时进行再次风险分析、风险评价和风险控制， 所采取活动的结果应进行记录并保持，此过程预期30个月。 6、风险管理活动的验证要求 6.1风险管理计划是否已适当实施的验证 评审组成员负责对风险管理计划的实施情况进行验证，以查看风险管理文档的方式查看风险分析、风 险评价、风险控制等记录，确保风险管理计划策划的风险管理活动已得到适当的实施。 6.2风险管理活动效果的验证 评审组可通过收集临床资料及生产和生产后信息对风险管理实施效果进行验证以确保风险管理活动的有效性。 7、风险管理活动评审的要求 7.1评审组成员及其职责如下: 评审人员 部 门 职 务 总经理 评审组组长 管理者代表 组 员 技术部 组 员 生产技术部 组 员 质量管理部 组 员 市场营销部 组 员 7.2评审组成员应对评审结果的正确性和有效性负责。 7.3各部门应配合评审组成员利用《质量信息反馈控制程序》及《忠告性通知和事故报告程序》对与产品 安全性有关的信息进行评审，为综合剩余风险的评价提供依据。 7.4依据以下和安全性有关的信息在产品的设计开发、试制及产品生产与售后阶段进行评审: 1)是否有事先未知的危害出现; 2)是否有某项危害造成的已被估计的风险(一个或多个)不再是可接受的; 3)是否初始评定的其它方面已经失效; 4)产品综合剩余风险是否已降低至可接受水平或经过风险/受益分析判断为可接受。 第 9 页 共 37 页 编码:SMP-08-02-003-00 7.5应对产品生产和生产后信息的获取方式进行评审 保持评审记录以证实风险管理计划的每个要素在产品特定的生命周期阶段已被适当的实施。 8、综合剩余风险分析 8.1在所有风险控制措施已经实施并验证后，各部门应考虑是否所有由该产品造成的综合剩余风险依据本 计划中第4条的准则判断是可接受的，如果判断为不可接受，则各部门应收集和评审有关资料和文献， 以便决定预期用途的医疗受益是否超过综合剩余风险，如果上述证据支持医疗受益超过综合剩余风险 的结论，则综合剩余风险是可接受的，否则综合剩余风险任然是不可接受的。 8.2各部门可以参考一下的一些方法评价综合剩余风险 1)事件树分析法:对单个风险进行共同研究，以便确定综合剩余风险是否可以接受; 2)故障树分析:同一种损害可能是由不同概率的危害处境造成的，该方法可以导出损害的结合概率; 3)对单个风险控制措施进行综合评审:对单个风险是适宜的风险控制措施可能产生相互矛盾的要求; 4)警告的评审:单个警告可能提供风险降低，但过多的警告可能降低警告的效果; 5)评审操作 说明书 房屋状态说明书下载罗氏说明书下载焊机说明书下载罗氏说明书下载GGD说明书下载 :对产品全部操作说明书的评审可能检出信息是不一致的，或者难以遵守的; 6)比较风险:将整理过的单个剩余风险和类似现有的产品考虑不同使用情形下的风险进行逐个比较， 尤其是最新的不良事件。 8.3各部门应决定哪些综合剩余风险应依据YY/T0316 : 2008附录J予以公布，应保持综合剩余风险的评 价结果记录，此过程预期3个月。 9、风险管理报告 在产品商业销售前，各部门应配合技术部完成对风险管理过程的评审，评审要求见本计划第7 条，评审的结果最终以风险管理报告的方式给出，此项评审活动预期1个月。 第 10 页 共 37 页 编码:SMP-08-02-003-00 第 11 页 共 37 页 编码:SMP-08-02-003-00 风险分析记录 1、产品描述 2、概 述 本次风险分析就是对该产品从生物危害、化学危害、信息危害、使用危害、功能失效和部件老化等方面进行的已知和可预见的危害事件序列的一种初始危害分析，另外运用风险分析工具:FMEA、FMECA和HACCP对一次性使用自毁式安全注射器在生产阶段进行了分析包括危害分析和风险控制方案分析，具体内容见下文。 3、风险分析人员 按照风险管理计划的安排，此次风险分析的部门包括生产技术部、质量管理部、技术部、、市场营销部等，技术部主要分析设计开发阶段已知和可预见的危害事件序列，生产技术部主要分析产品生产阶段的已知和可预见的危害事件序列，和市场营销部主要分析产品生产后已知和可预见的危害事件序列，技术部负责收集各部门分析的结果并按照16号令的要求和YY/T0316:2008附录E.1的资料对所有已知和可预见的危害事件序列进行分类，组织个部门进行风险评价和风险控制措施的分析与实施并编制成相应的表格。 4、医疗器械预期用途和与安全性有关特征的判断 风险分析人员按照计划的要求和标准YY/T0316:2008附录C的资料，根据各自有关的专业和经验对预期用途和与安全性有关的特征进行了判断，同时对已知和可预见的危害进行了分析，记录如下表: 表1 问 题 内 容 特 征 判 定 可能的危害 C.2.1 医疗器械的预期用途是什么和怎样使用医提供给经过培训的医务人员用于注射、油无 疗器械, 液，具体使用步骤见产品使用说明书。 C.2.2 医疗器械是否预期植入, 否 无 C.2.3 医疗器械是否预期和患者或其他人员接是 生物危害/化学危害 触, 需要预期给患者注射。 产品受污染 C.2.4 在医疗器械中利用何种材料或组分，或与医采用医用级PP370Y粒料、合成胶活塞和奥生物危害/化学危害 疗器械共同使用或与其接触, 氏体针管与药液一起使用。 各原材料受污染 C.2.5 是否有能量给予患者或从患者身上获取, 否 无 生物危害/化学危害 C.2.6 是否有物质提供给患者或从患者身上提产品本身没有物质提供给患者 产品内可能有环氧乙烷取, 残留或热源 C.2.7 医疗器械是否处理生物材料用于随后的再否 无 第 12 页 共 37 页 编码:SMP-08-02-003-00 次使用、输液/血或移植, C.2.8 医疗器械是否以无菌形式提供或预期由使组织采用环氧乙烷灭菌法灭菌，经解析合生物危害/化学危害 用者灭菌，或用其他微生物学控制灭菌, 格后入库，以无菌形式提供给使用者 灭菌、解析不彻底 C.2.9 医疗器械是否预期由用户进行常规清洁和否 无 消毒, C.2.10 医疗器械是否预期改善患者的环境, 否 无 C.2.11 医疗器械是否预期和其它医疗器械、医药是 生物危害 或其它医疗技术联合使用, 与药液一起使用 与药物的相容性 C.2.12 是否有不希望的能量或物质输出, 是 环境危害/化学危害 如环氧乙烷、还原性物质等 制造环境控制不恰当 C.2.13 医疗器械是否对环境影响敏感, 否 无 C.2.14 医疗器械是否影响环境, 是 信息危害 废弃物处理不当可能影响环境 对后期处理标识不当 C.2.15 医疗器械是否有基本的消耗品或附件, 是 生物危害/化学危害原 基本的消耗品包括PP料、不锈钢针管、合材料可能存在细菌、还 成橡胶等，这些物质均应符合医用要求级原物或热源等 相应法律法规、标准的要求 C.2.16 医疗器械是否有储存寿命期限, 有 信息危害 产品使用说明书上标识产品有效期3年， 标识不当 C.2.17 是否有延时和长期使用效应, 否 无 C.2.18 医疗器械承受何种机械力, 该产品承受的是操作者施加的推力，受操使用危害 作者控制 操作不当 C.2.19 什么决定医疗器械的寿命, 吸塑包装材料和合成橡胶的老化决定产环境危害 品的寿命 不适当的储存条件 C2.2.20 医疗器械是否预期一次性使用, 是 信息危害 产品第一次使用后会自动自毁 标识不清晰易懂 C2.21 医疗器械是否需要安全的推出运行或处是 无 置, 使用后应利用适当的方法对废弃物进行 处置 C2.22 医疗器械的安装和使用是否要求专门的培是 无 训或专门的技能, 操作者应当熟悉并经过肌肉注射培训 C2.23 如何提供安全使用信息, 产品说明书上有详细说明安全使用信息 信息危害 C2.24 是否需要建立或引入新的制造过程, 否 无 C2.25 医疗器械的成功使用，是否关键取决于人为是 信息危害 因素，例如用户界面, C2.25.1 用户界面设计特性是否可能促成使用错操作者可能忽视警戒线是 误, 标识 C2.25.2 医疗器械是否在因分散注意力而导致使否 无 用错误的环境中使用, C2.25.3 医疗器械是否有连接部分或附件, 否 无 C2.25.4 医疗器械是否有控制接口, 是 使用危害 有图示和文字提示的“警戒线” 产品非预期自毁 C2.25.5 医疗器械是否显示信息, 是 信息危害 第 13 页 共 37 页 编码:SMP-08-02-003-00 有文字以及刻度和警戒线显示 信息不精确清晰 C2.25.6 医疗器械是否由菜单控制, 是 信息危害 使用说明书上有操作步骤说明 信息提供不符合要求 C2.25.7 医疗器械是否由具有特殊需要的人使否 无 用, 由医务人员给需要注射的患者注射 C2.26 医疗器械可能以什么方式被故意地误用, 可能会被用作毒品注射等 使用危害 产品非预期使用 C2.27 医疗器械是否预期为移动式或便携式, 便携式 无 C2.28 医疗器械的使用是否依赖于基本性能, 是 使用危害 C2.29 医疗器械是否通过第三方权威部门检测, 是 经国家食品药品监督管理局-山东检测中无 心全性能检测合格 C2.30 医疗器械是否有明确的标识或信息显示在是 功能失效 何种状态下禁止使用, 产品说明说上有明确的文字和图示说明 自动回收装置失效引起 产品无法预期使用 5、危害的判定 风险分析人员依据表1中的提示，正常和故障状态下已知和可预见的危害事件序列参考YY/T0316:2008附录E.1危害示例进行了分类，同时对可能发生的损害和初步控制措施进行了分析，记录如下表: 表2 危害类可预见的事件及事编号 危害的处境 可发生的损害 初步控制措施 型 件序列 组成产品的各原材料有患者接触到还原毒性(如:PP料、合成患者机体发热、局部严格执行《采购控制程序》和性物质、环氧乙胶、针管、粘合剂、润组织坏死，严重时导《灭菌控制程序》及YZB/国H1 烷残留量超标的滑剂等)或环氧乙烷解致死亡 0195:2007 的产品 析不彻底 生物危产品内有细菌污染，如害、化学产品灭菌不彻底、吸塑患者接触到细菌患者感染，严重是时对灭菌、吸塑过程和关键原材H2 危害或包装材料和过程不符合污染的产品 导致死亡 料严格按程序文件要求控制 部分部要求等 件老化产品有热源，如生产过患者接触到有热患者热源反应，严重定期对洁净车间进行熏蒸，严引起的H3 程中初始污染菌超标或源的产品 时死亡 格控制原材料的检验 危害 原材料热源超标 合成胶活塞、吸塑包装患者接触到有毒患者感染，严重时导严格执行《采购控制程序》、H4 材料老化等致使产品染性或细菌污染的致死亡 在说明书上明示产品使用期限 菌和引起毒性 产品 患者接触到失效无法预期康复，严重收集类似产品的有关临床资H5 产品与药物不相容 或有毒性的药物时导致死亡料，控制生产过程 1、洁净区尘埃粒子超 标、温度、湿度不符患者接触到非安患者人体发热、感染，严格执行《工作环境控制程合要求等 环境危害 H6 全产品 严重时导致死亡 序》和《产品防护控制程序》 2、仓库环境不符合要求 等 第 14 页 共 37 页 编码:SMP-08-02-003-00 产品上标识不明确、不患者无法精确用患者可能无法预期康严格按照相关规程操作保证H7 清晰或刻度不准确 药 复 印刷质量 包装上防护措施标识不患者使用到非安患者人体发热，严重H8 信息危害 明确不清晰 全状态下的产品 时死亡 严格执行《疗器械说明书、标说明书上注意事项、操签和包装标识管理规定》 操作者无法正确产品非预期自毁，操作步骤描述繁琐或不清H9 使用产品 作者无法使用 晰易懂或信息不全 1、没有注意说明书上注 意事项及图示而使 产品不能预期使用 严格执行《医疗器械说明书、(正常状态) 产品无法预期使使用危害标签和包装标识管理规定》和2、某些部件缩水程度不浪费药液或产品和注用和可能使患者和功能失相应的检验规程和工艺流程，H10 同、组装不到位或者射时给患者带来疼痛 接触到有缺陷的对生产设备进行严格的安装、效 漏检 产品 运行和性能验证 3、产品基本性能如滑动 性、密合性、针尖锋 利度等不符合标准 要求 第 15 页 共 37 页 编码:SMP-08-02-003-00 风险评价记录 1、产品描述 一 2、概 述 按照风险管理过程，对经风险分析确定的危害和危害处境发生的概率及其所引起的损害概率与损害的严重程度进行分析并赋值，此过程称为风险估计。风险评价过程就是对经估计的风险与风险管理计划中给定的风险可接受准则进行比较，以决定该风险的可接受性。 3、步 骤 3.1损害发生概率的分析 按照YY/T0316:2008附录D.3.2对上一步分析得到的每一项危害处境引起的损害发生概率进行估计，然后依据风险管理计划第4条4.2.2的损害发生概率等级的准则，对估计的每一项损害概率划分等级，具体记录如下表: 编号 可预见的事件及事件序列 可能引起损害发生的概率等级 组成产品的各原材料有毒性(如:PP料、合成胶、针管、粘合剂、润滑剂等)H1 P4 或环氧乙烷解析不彻底。 H2 产品内有细菌污染，如产品灭菌不彻底、吸塑包装材料和过程不符合要求等。 P5 H3 产品有热源，如生产过程中初始污染菌超标或原材料热源超标。 P4 H4 合成胶活塞、吸塑包装材料老化等致使产品染菌和引起毒性。 P2 H5 产品与药物不相容。 P1 1、洁净区尘埃粒子超标、温度、湿度不符合要求等。 P3 H6 2、仓库环境不符合要求等。 P3 H7 产品上标识不明确、不清晰或刻度不准确。 P4 H8 包装上防护措施标识不明确不清晰。 P3 H9 说明书上注意事项、操作步骤描述繁琐或不清晰易懂或信息不全。 P3 1、没有注意说明书上注意事项及图示而使产品不能预期使用。(正常状态) P4 2、某些部件缩水程度不同、组装不到位或者漏检。 P3 H10 3、产品基本性能如滑动性、密合性、针尖锋利度等不符合标准要求。 P2 3.2 损害发生严重度的分析 收集类似产品有关的临床资料和最新不良时间报告等信息，按照YY/T0316:2008标准附录D和风险管理计划中规定的损害严重度准则对每一项危害处境可能引起的损害严重度进行等级划分，具体记录如下表: 可能引起损害发生的严重度 编号 可预见的事件及事件序列 等 级 第 16 页 共 37 页 编码:SMP-08-02-003-00 组成产品的各原材料有毒性(如:PP料、合成胶、针管、粘合剂、润滑剂等)H1 S4 或环氧乙烷解析不彻底 H2 产品内细菌污染，如产品灭菌不彻底、吸塑包装材料和过程不符合要求等 S3 H3 产品有热源，如生产过程中初始污染菌超标或原材料热源超标 S3 H4 合成胶活塞、吸塑包装材料老化等致使产品染菌和引起毒性 S3 H5 产品与药物不相容 S3 1、洁净区尘埃粒子超标、温度、湿度不符合要求等 S2 H6 2、仓库环境不符合要求等 S2 H7 产品上标识不明确、不清晰或刻度不准确 S1 H8 包装上防护措施标识不明确不清晰 S1 H9 说明书上注意事项、操作步骤描述繁琐或不清晰易懂或信息不全 S1 1、没有注意说明书上注意事项及图示而使产品不能预期使用(正常状态) S1 H10 2、某些部件缩水程度不同、组装不到位或者漏检 S1 3、产品基本性能如滑动性、密合性、针尖锋利度等不符合标准要求 S1 3.3 风险可接受性判断 按照风险管理计划确定的风险可接受性准则，对估计的每一个风险进行可接受性判断，记录如下: 风险评价记录表 严 重 程 度 S4 S3 S2 S1 概 率 灾难性 致命 中度 轻度 P6 U U U R 经常 P5 U U(H2) R R 有时 P4 U(H1) R(H3) R 偶然 R(H7、H10.1) P3 R R R(H6) 很少 A(H8、H9、H10.2) P2 R R(H4) A A(H10.3) 非常少 P1 A A(H5) A A 极少 说明:A:可接受的风险; R:合理可行降低(ALARP)的风险; U:不经过风险,收益分析即判定为不可接受的风险。 第 17 页 共 37 页 编码:SMP-08-02-003-00 风险控制记录 1、产品描述 2、概 述 风险控制是对经过风险评价判断为不可接受的采取措施以降至可为接受风险的过程。 3、步 骤 3.1风险控制方案分析 按照风险管理计划的的要求从以下三方面识别风险控制措施: 1)用设计方法取得固有安全性; 2)在医疗器械本身或在制造过程中的防护措施; 3)安全信息。 3.2经分析，对上一步判断的不可接受风险和合理可降低风险采取的初步风险控制措施和验证记录如下记录如下: 编号 可预见的事件及事件序列 初步风险控制措施 组成产品的各原材料有毒性(如:PP料、合成胶、针管、粘合剂、润滑严格执行《采购控制程序》和《灭菌控H1 剂等)或环氧乙烷解析不彻底 制程序》及YZB/国0195:2007 对灭菌、吸塑过程和关键原材料严格按产品内细菌污染，如产品灭菌不彻底、吸塑包装材料和过程不符合要求等 H2 程序文件要求控制 定期对洁净车间进行熏蒸，严格控制原产品有热源，如生产过程中初始污染菌超标或原材料热源超标 H3 材料的检验 严格执行《采购控制程序》、在说明书合成胶活塞、吸塑包装材料老化等致使产品染菌和引起毒性 H4 上明示产品使用期限 严格按照法律法规要求控制采购安全允产品与药物不相容 H5 许的原材料 1、洁净区尘埃粒子超标、温度、湿度不符合要求等 严格执行《工作环境控制程序》和《产H6 品防护控制程序》 2、仓库环境不符合要求等 产品上标识不明确、不清晰或刻度不准确 严格按照相关规程操作保证印刷质量 H7 包装上防护措施标识不明确不清晰 H8 严格执行《疗器械说明书、标签和包装 标识管理规定》 说明书上注意事项、操作步骤描述繁琐或不清晰易懂或信息不全 H9 1、没有注意说明书上注意事项及图示而使产品不能预期使用(正常状态) 严格执行《医疗器械说明书、标签和包 装标识管理规定》和相应的检验规程和2、某些部件缩水程度不同、组装不到位或者漏检 H10 工艺流程，对生产设备进行严格的安装、 3、产品基本性能如滑动性、密合性、针尖锋利度等不符合标准要求 运行和性能验证 3.3(设计开发过程中，运用FMEA、FMECA，对于与产品安全性相关的失效模式，按风险管理流程，进 第 18 页 共 37 页 编码:SMP-08-02-003-00 行风险分析、风险评价和风险控制， 以下是FMEA、FMECA技术用与产品制造过程的记录: 措施结果 发 负责人风严发过潜在失等潜在失效的生 现行设及完成险严 潜在失效后果 重生程 效模式 级 原因、机理 频 计控制 目标日标采取的措施 重 度 频率 期 识 度 率 组成产合格供方评设计供按照采购控制程序患者接触到有采品的原S重定不恰当或方要求2009.8对供方进行严格评SP毒性的产品导P4 H1 购 材料有4 要 进货检验不采购要. 审并按程序要求控4 1 致受伤或死亡 毒性 严格 求等 制原材料的采购 与本产品注册回缩装置、推按照设计的参数进产品无SSP注申明的安全、关筒、护套等出设计注行验证并最后确H10法预期1 P3 2009.8 1 3 塑 自毁特性相矛键 现不同程度塑参数 认，作为关键控制.2 自毁 盾 的缩水 点进行控制 1、零位线偏 产品标低或偏高 设计规制定相应的工序检 识不准1、刻度不准确2、印刷网版定印刷验规程并按要求检S SPH7 印确、不无法正确用药 上有异物或要求及验，印刷设备按要4 关P4 2009.8 4 3 H8 刷 清晰不2、标识不清晰产品上有硅相应的求进行验证确认并S键 P3 SP 符合要无法正确操作 油 检验要按照维护保养计划2 2 2 求 3、机台运行求 定期维护保养 不正常 在组装设备自检程设计安1、密封圈安序里输入设计的安产品非装质量装不合格 装质量要求，并对组预期自S重要求、SPH10无法完成注射 2、自动回缩P3 2009.8 设备进行安装、运装 毁或漏1 要 组装设1 3 .2 装置安装不行、性能验证，并液 备自检到位、漏检 有质量管理部对产要求 品进行抽查 设计吸吸塑包装过按照设计的参数进患者接触到细塑包装单程不合格导行验证，最后确定产品染菌污染的产S特参数以SP包致产品密封P5 2008.8 上下限并形成工艺H2 菌 品，严重时导3 殊 及操作3 1 装 性不符合要流程图，严格按要致死亡 工艺流求 求操作 程图 按照设计的参数范设计灭围和临界条件进行患者接触到细加药量、时菌相关 灭菌验证，并制定SP灭灭菌不菌污染的产间、温度等设参数， S特P5 2009.8 相应的程序文件要3 1 菌 彻底 品，严重时导置不当导致并设计H2 3 殊 求和工艺流程图， 致死亡 灭菌不彻底 验证要并对相关计算机软求 件进行验证 3.4风险控制措施实施效果的验证 对风险控制措施实施效果验证记录如下: 第 19 页 共 37 页 编码:SMP-08-02-003-00 采取措施前风险评定 采取措施后风险评定 是否产生新的风险 验证结果 编号 风险 风险 概率 严重度 概率 严重度 否 有效 水平 水平 H1 P4 S4 U P1 S4 A 否 有效 H2 P5 S3 U P1 S3 A 否 有效 H3 P4 S3 R P1 S3 A 否 有效 H4 P2 S3 R P1 S3 A 否 有效 H5 P1 S3 A P1 S3 A 否 有效 P3 S2 R P1 S2 A 否 有效 H6 P3 S2 R P1 S2 A 否 有效 H7 P4 S1 R P3 S1 A 否 有效 H8 P3 S1 A P2 S1 A 否 有效 S1 S1 H9 A P2 A 否 有效 P3 P4 S1 R P3 S1 A 否 有效 H10 P3 S1 A P3 S1 A 否 有效 P2 S1 A P1 S1 A 否 有效 第 20 页 共 37 页 编码:SMP-08-02-003-00 综合剩余风险评价记录 1、产品描述 2、概 述 综合剩余风险评价是以医疗器械安全、有效为宗旨在所有风险控制措施已实施并验证的情况下对产品所有剩余风险可接受性的判断。 3、综合剩余风险评价 由上一步验证记录看，在所有风险控制措施实施之后没有带来新的风险，但是产品总的综合剩余风险可能存在如下几条: 1、产品被非法使用，如被用作毒品注射， 2、产品使用后如果处理不当，可能对环境造成一定的影响。 这样的剩余风险概率无法估计，但经风险/受益分析，该产品带来的受益远远大于风险，另外，公司还是采取了一定的措施如在产品使用说明书中标识其用途和用后妥善处理的信息，由此，决定该产品的综合剩余风险可接受。 4、需公开的剩余风险信息 生产技术部、质量管理部、、市场营销部、技术部等经商讨，决定以产品说明书的形式公开如下剩余风险: 1) 注:若发现注射器外套已脱落请勿使用; 2) 注:使用前检查产品滑动性能时请勿将推筒推至超过警戒线; 3) 注:本产品为一次性使用产品。 第 21 页 共 37 页 编码:SMP-08-02-003-00 编制人: 批准人: 批准日期: 第 22 页 共 37 页 编码:SMP-08-02-003-00 目 录 第一章 综 述 ................................................................................................................... 1 第二章 风险管理评审输入 .............................................................................................. 5 第三章 风险管理评审 ...................................................................................................... 7 第四章 风险管理评审结论 .............................................................................................. 8 附件1 ................................................................................................................................ 9 附件2 ............................................................................................................................... 11 附件3 .............................................................................................................................. 12 附件4 .............................................................................................................................. 15 第 23 页 共 37 页 编码:SMP-08-02-003-00 第一章 综 述 1、产品简介 各原材料均按企业标准YZB/国 0195—2007和相关标准GB 18457—2001 制造医疗器械用不锈钢针管、GB 15811—2001 一次性使用无菌注射针、YY/T 0243—2003 一次性使用无菌注射器用活塞、YY/T 0242—2007 医用输液、输血、注射器用聚丙烯专用料等检验合格后投入使用。产品和各组配件均按YY/T0287:2003idtISO13485:2003和《一次性使用无菌医疗器械产品(注、输器具)生产实施细则(2001年修订)》的规定在符合YY0033:2000《无菌医疗器具生产管理 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 》规定的10万级洁净区内生产。 产品外形图如下: 第 24 页 共 37 页 编码:SMP-08-02-003-00 2、风险管理计划和实施情况简述 于2007年开始策划立项。立项的同时。我们针对该产品进行了风险管理活动的策划，制定了风险管理计划。 该风险管理计划确定了的风险可接受准则，对产品设计开发阶段(包括试生产阶段)的风险管理活动、风险管理活动有关人员的职责和权限以及生产和生产后信息的获得方法的评审要求进行了安排。 公司组成了风险管理小组，确定了该项目的风险管理负责人。确保该项目的风险管理活动按照风险管理计划有效的执行。 在产品的设计和项目开发阶段，风险管理小组共进行了一次风险管理评审，形成了相关的风险管理文档。 3、此次风险管理评审目的 本次风险管理的评审目的是通过对产品在上市前各阶段风险管理活动进行总体评价，确保风险管理计划已经圆满地完成，并且通过对该产品的风险分析、风险评价和风险控制，以及综合剩余风险的可接受性评价，和对生产和生产后信息获得方法的评审，证实对产品的风险已进行了有效管理，并且控制在可接受范围内。 4、风险管理评审小组成员及其职责 评审人员 部 门 职 务 总经理 评审组组长 管 代 组 员 技术部 组 员 生产技术部 组 员 质量管理部 组 员 市场营销部 组 员 第 25 页 共 37 页 编码:SMP-08-02-003-00 第二章 风险管理评审输入 1、风险可接受准则 风险管理小组对公司《风险管理控制程序》中制定的风险评价/风险可接受准则进行了评价， 认为一在风险管理活动中所依据的风险可接受准则仍保持原有的标准。 1.1 损害的严重度水平 等级名称 代 号 严重度的定性描述 轻 度 S1 轻度伤害或无伤 中 度 S2 中等伤害 致 命 S3 一人死亡或重伤 灾难性 S4 多人死亡或重伤 1.2 损害发生的概率等级 等级名称 代 号 频次(每年) -6P1 极 少 <10 -4-6P2 非常少 10~10 -2-4P3 很 少 10~10 -1-2偶 尔 P4 10~10 -1P5 有 时 1~10 经 常 P6 >1 1.3 风险评价准则 严 重 程 度 概 率 4 3 2 1 灾难性 致 命 中 度 轻 度 经 常 6 U U U R 有 时 5 U U R R 第 26 页 共 37 页 编码:SMP-08-02-003-00 偶 然 4 U R R R 很 少 3 R R R A 非常少 2 R R A A 极 少 1 A A A A A:可接受的风险; 说明: R:合理可行降低(ALARP)的风险; U:不经过风险,收益分析即判定为不可接受的风险。 2、风险管理文档 1)风险管理计划; 2)安全性特征问题清单及可能危害分析表; 3)初始危害判断及初始风险控制措施表; 4)风险评价、风险控制措施的实施和验证以及剩余风险评价记录。 3、相关文件和记录 3.1 风险管理控制程序 文件编号: 版本号:B 3.2 产品设计开发文档(主要包括设计图纸、工艺、DFMEA、PFMEA) 3.3 相关法规:《医疗器械注册管理办法》 3.4 相关标准 :GB 9706.1:2007 医用电器设备 第1部分 安全通用要求 YY/T 0316:2008 医疗器械 风险管理对医疗器械的要求 第 27 页 共 37 页 编码:SMP-08-02-003-00 第三章 风险管理评审 1、风险管理计划完成情况 评审小组对风险管理计划的完成情况逐一进行了检查，通过对相关风险管理文档的检查，认为风险管理计划已基本实施。见《风险管理文档》。 2、综合剩余风险可接受评审 评审小组对所有剩余风险进行了综合分析，考虑所有单个剩余风险共同影响下的作用，评审结果认为:产品综合剩余风险可接受，以下为具体评价方面: 1)单个风险的风险控制是否有相互矛盾的要求, 结论:尚未发现现有风险控制有相互矛盾的情况。 2)警告的评审(包括警告是否过多,) 结论:警告的提示清晰，符合规范。 3)说明书的评审(包括是否有矛盾的地方，是否难以遵守) 结论:产品说明书符合 10 号令及产品专用安全标准要求，相关产品安全方面的描述清晰易懂， 易于使用者阅读。 4)和类似产品进行比较 结论: 5)评审小组结论 第 28 页 共 37 页 编码:SMP-08-02-003-00 结论:风险管理评审小组在分析了以上方面后，一致评价，本产品的综合剩余风险可接受。 3、关于生产和生产后信息 生产和生产后信息获取方法参见《质量信息反馈控制程序》(文件编号: 版本号:B)，评审组对《质量信息反馈控制程序》中的生产和生产后信息获取方式的适宜性和有效性进行了评价，认为: 该方法是适宜和有效的，一生产和生产后信息的获取可按照《质量信息反馈控制程序》的要求获得，该项目风险管理负责人对得到的生产和生产后信息进行管理，必要时，风险管理小组开展活动实施动态风险管理。由于本产品尚未正式生产，一旦正式生产，将对生产中的各类风险情况进行收集，并再次进行分析、评价、控制，更新风险管理报告内容。 4、评审通过的风险管理文档 《安全特征问题清单及可能的危害》(见附件1)，该附件为产品设计开发之除对产品的预期用途和与安全性有关的特性以及可能危害的分析的记录。 《初始危害判定和初始风险控制措施》(见附件2)，该附件是对正常和故障状态下的合理可预见的危害事件序列及其可能引起的危害处境、可能的损害和采取初步控制措施的记录。 《风险评价、风险控制措施及剩余风险评价记录表》(见附件3)，该附件是对风险评价、风险控制措施的实施、验证及其剩余风险评价的记录。 第 29 页 共 37 页 编码:SMP-08-02-003-00 第四章 风险管理评审结论 风险管理评审小组经过对试生产的产品的评审，以及以检查风险管理文档的方式对风险管理过程的评审，认为: , 风险管理计划已被适当地实施; , 综合剩余风险是可接受的; , 已有适当方法获得相关生产和生产后信息; ,全部剩余风险处于风险可接受准则的可接受范围内，且受益超过风险。 同意批准申报注册。 第 30 页 共 37 页 编码:SMP-08-02-003-00 签 名: 日 期: 附 录 1 安全特征问题清单及可能的危害，该清单依据 YY/T0316-2008 标准附录C 的问题清单和附录E.1危害示例，补充了有关产品的特有的安全性问题。 问 题 内 容 特 征 判 定 可能的危害 C.2.1 医疗器械的预期用途是什么和怎样使用医疗器提供给经过培训的医务人员用于注射、无 械, 油液，具体使用步骤见产品使用说明书 C.2.2 医疗器械是否预期植入, 否 无 C.2.3 医疗器械是否预期和患者或其他人员接触, 是 生物危害/化学危害 需要预期给患者注射 产品受污染 C.2.4 在医疗器械中利用何种材料或组分，或与医疗器采用医用级PP370Y粒料、合成胶活塞和生物危害/化学危害 械共同使用或与其接触, 奥氏体针管与药液一起使用 各原材料受污染 C.2.5 是否有能量给予患者或从患者身上获取, 否 无 C.2.6 是否有物质提供给患者或从患者身上提取, 产品本身没有物质提供给患者 生物危害/化学危害 产品内可能有环氧乙 烷残留或热源 C.2.7 医疗器械是否处理生物材料用于随后的再次使否 无 用、输液/血或移植, 第 31 页 共 37 页 编码:SMP-08-02-003-00 C.2.8 医疗器械是否以无菌形式提供或预期由使用者组织采用环氧乙烷灭菌法灭菌，经解析生物危害/化学危害 灭菌，或用其他微生物学控制灭菌, 合格后入库，以无菌形式提供给使用者 灭菌、解析不彻底 C.2.9 医疗器械是否预期由用户进行常规清洁和消否 无 毒, C.2.10 医疗器械是否预期改善患者的环境, 否 无 C.2.11 医疗器械是否预期和其它医疗器械、医药或其是 生物危害 它医疗技术联合使用, 与药液一起使用 与药物的相容性 C.2.12 是否有不希望的能量或物质输出, 是 环境危害/化学危害 如环氧乙烷、还原性物质等 制造环境控制不恰当 C.2.13 医疗器械是否对环境影响敏感, 否 无 C.2.14 医疗器械是否影响环境, 是 信息危害 废弃物处理不当可能影响环境 对后期处理标识不当 C.2.15 医疗器械是否有基本的消耗品或附件, 是 生物危害/化学危害 基本的消耗品包括PP料、不锈钢针管、原材料可能存在细 合成橡胶等，这些物质均应符合医用要菌、还原物或热源等 求级相应法律法规、标准的要求 C.2.16 医疗器械是否有储存寿命期限, 有 信息危害 产品使用说明书上标识产品有效期3标识不当 年， C.2.17 是否有延时和长期使用效应, 否 无 C.2.18 医疗器械承受何种机械力, 该产品承受的是操作者施加的推力，受操作危害 操作者控制 操作不当 C.2.19 什么决定医疗器械的寿命, 吸塑包装材料和合成橡胶的老化决定环境危害 产品的寿命 不适当的储存条件 C2.2.20 医疗器械是否预期一次性使用, 是 信息危害 产品第一次使用后会自动自毁， 标识不清晰易懂 C2.21 医疗器械是否需要安全的推出运行或处置, 是 使用后应利用适当的方法对废弃物进无 行处置 C2.22 医疗器械的安装和使用是否要求专门的培训或是 无 专门的技能, 操作者应当熟悉并经过肌肉注射培训 C2.23 如何提供安全使用信息, 产品说明书上有详细说明安全使用信信息危害 息 C2.24 是否需要建立或引入新的制造过程, 否 无 C2.25 医疗器械的成功使用，是否关键取决于人为因是 信息危害 素，例如用户界面, C2.25.1 用户界面设计特性是否可能促成使用错误, 是 操作者可能忽视警戒 线标识 C2.25.2 医疗器械是否在因分散注意力而导致使用错否 无 误的环境中使用, C2.25.3 医疗器械是否有连接部分或附件, 否 无 C2.25.4 医疗器械是否有控制接口, 是 使用危害 有图示和文字提示的“警戒线” 产品非预期自毁 C2.25.5 医疗器械是否显示信息, 是 信息危害 第 32 页 共 37 页 编码:SMP-08-02-003-00 有文字以及刻度和警戒线显示 信息不精确清晰 C2.25.6 医疗器械是否由菜单控制, 是 信息危害 使用说明书上有操作步骤说明 信息提供不符合要求 C2.25.7 医疗器械是否由具有特殊需要的人使用, 否 无 由医务人员给需要注射的患者注射 C2.26 医疗器械可能以什么方式被故意地误用, 可能会被用作毒品注射等 使用危害 产品非预期使用 C2.27 医疗器械是否预期为移动式或便携式, 便携式 无 C2.28 医疗器械的使用是否依赖于基本性能, 是 使用危害 C2.29 医疗器械是否通过第三方权威部门检测, 是 经国家食品药品监督管理局-山东检测无 中心全性能检测合格 C2.30 医疗器械是否有明确的标识或信息显示在何种是 功能失效 状态下禁止使用, 产品说明说上有明确的文字和图示说自动回收装置失效引 明 起产品无法预期使用 附 录2 初始危害分析(PHA)，包括可预见的事件序列、危害处境和可发生的损害以及采取的初步控制措施。 危害类型 编号 可预见的事件及事件序列 危害的处境 可发生的损害 初步控制措施 生物危害、组成产品的各原材料有毒性患者接触到还原性患者机体发热、严格执行《采购控制程化学危害(如:PP料、合成胶、针管、H1 物质、环氧乙烷残局部组织坏死，序》和《灭菌控制程序》或部分部粘合剂、润滑剂等)或环氧乙留量超标的的产品 严重时导致死亡 及YZB/国0195:2007 件老化引烷解析不彻底 第 33 页 共 37 页 编码:SMP-08-02-003-00 起的危害 产品内有细菌污染，如产品灭对灭菌、吸塑过程和关患者接触到细菌污患者感染，严重H2 菌不彻底、吸塑包装材料和过键原材料严格按程序文染的产品 是时导致死亡 程不符合要求等 件要求控制 产品有热源，如生产过程中初定期对洁净车间进行熏患者接触到有热源患者热源反应，H3 始污染菌超标或原材料热源超蒸，严格控制原材料的的产品 严重时死亡 标 检验 严格执行《采购控制程合成胶活塞、吸塑包装材料老患者接触到有毒性患者感染，严重H4 序》、在说明书上明示化等致使产品染菌和引起毒性 或细菌污染的产品 时导致死亡 产品使用期限 患者接触到失效或无法预期康复，收集类似产品的有关临H5 产品与药物不相容 有毒性的药物 严重时导致死亡 床资料，控制生产过程 1、洁净区尘埃粒子超标、温度、患者人体发热、严格执行《工作环境控患者接触到非安全环境危害 H6 湿度不符合要求等 感染，严重时导制程序》和《产品防护产品 2、仓库环境不符合要求等 致死亡 控制程序》 产品上标识不明确、不清晰或患者可能无法预严格按照相关规程操作H7 患者无法精确用药 刻度不准确 期康复 保证印刷质量 包装上防护措施标识不明确不患者使用到非安全患者人体发热，H8 信息危害 清晰 状态下的产品 严重时死亡 严格执行《疗器械说明 书、标签和包装标识管说明书上注意事项、操作步骤产品非预期自操作者无法正确使理规定》 H9 描述繁琐或不清晰易懂或信息毁，操作者无法用产品 不全 使用 1、没有注意说明书上注意事项 及图示而使产品不能预期使严格执行《医疗器械说 用(正常状态) 明书、标签和包装标识使用危害产品无法预期使用浪费药液或产品2、某些部件缩水程度不同、组管理规定》和相应的检和功能失H10 和可能使患者接触和注射时给患者装不到位或者漏检 验规程和工艺流程，对效 到有缺陷的产品 带来疼痛 3、产品基本性能如滑动性、密生产设备进行严格的安 合性、针尖锋利度等不符合装、运行和性能验证 标准要求 附 录3 1(风险评价、风险控制措施及剩余风险评价记录表 第 34 页 共 37 页 编码:SMP-08-02-003-00 采取措施后 风险估计 采 取 控 制 措 施 是否产风险估计 生新的危害危害风险(若风编号 类型 严严是，评定概险概 风险重初始措施计划 实施验证 重新风险) 率 水率 水平 度 度 平 查看合格供方评审执行《采购控制程序》和H1 S4 P4 U 记录、灭菌验证记S4 P1 A 否 《灭菌控制程序》 录 查看供方评审记录生物按要求对灭菌、吸塑工序H2 S3 P5 U 和特殊过程验证记S3 P1 A 否 危害进行验证，严格评审供方 录 和部 定期对洁净车间进行熏分部H3 S3 P4 R 查看车间熏蒸记录 S3 P1 A 否 蒸 件老 化引在说明书上明示产品使查看产品使用说明起的H4 S3 P2 R 用期限、并且进行原材料S3 P1 A 否 书和检测报告 危害 老化试验 收集类似产品的有 H5 S3 P1 A 产品与药物不相容 关临床资料，控制S3 P1 A 否 生产过程 严格执行《工作环境控制环境查看车间和仓库环H6 S2 P3 R 程序》和《产品防护控制S2 P1 A 否 危害 境记录 程序》 严格按照相关规程操作H7 S2 P4 R 查看检验记录 S2 P3 A 否 保证印刷质量 严格执行《疗器械说明 信息 H8 S1 P3 A 书、标签和包装标识管理查看包装标识 S1 P2 A 否 危害 规定》 严格执行《疗器械说明 H9 S1 P3 A 书、标签和包装标识管理查看产品说明书 S1 P2 A 否 规定》 严格执行《疗器械说明S1 P3 A 否 书、标签和包装标识管理H10.1 S1 P4 R 查看产品使用说明规定》、相应的检验规程书和相应的检测记使用和工艺流程，对生产设备S1 P3 A 否 录及验证记录 危害进行严格的安装、运行和H10.2 S1 P3 A 和功性能验证 能失 效 H10.3 S1 P2 A S1 P1 A 否 第 35 页 共 37 页 编码:SMP-08-02-003-00 2(设计开发过程中，运用FMEA、PFMEA，对于与产品安全性相关的失效模式，按风险管理流程，进行风险分析、风险评价和风险控制， 制造过程中的FMEA 举例 工艺流程图如下: # # * * 合格供方评定?原材料进货检验?注塑?印刷?组装?单包装(吸塑包装)?大包装?灭菌?解析入库 ? 粘针 注:#为关键工序，*为特殊工序 措 施 结 果 负责 发 风 严 现行 人及 发 过 潜在失 潜在失 等 潜在失效的 生 险 严 重 设计 完成 生 程 效模式 效后果 级 原因、机理 频 标 采取的措施 重 度 控制 目标 频 率 识 度 日期 率 组成产 患者接触到设计供按照采购控制程序对合格供方评定品的原 有毒性的产重方要求供方进行严格评审并采购 S4 不恰当或进货P4 S4 P1 H1 材料有 品导致受伤要 采购要按程序要求控制原材检验不严格 毒性 或死亡 求等 料的采购 与本产品注回缩装置、推按照设计的参数进行产品无 册申明的安关筒、护套等出现设计注验证并最后确认，作H10.2 注塑 法预期 S1 P3 S1 P3 全、自毁特键 不同程度的缩塑参数 为关键控制点进行控自毁 性相矛盾 水 制 1、零位线偏低1、刻度不准设计规制定相应的工序检验产品标 或偏高 确无法正定印刷规程并按要求检验，识不准 2、印刷网版上确用药 S4 关P4 要求及印刷设备按要求进行S4 P3 H7 印刷 确、不清 有异物或产 2、标识不清S2 键 P3 相应的验证确认并按照维护S2 P2 H8 晰不符 品上有硅油 晰无法正检验要保养计划定期维护保合要求 3、机台运行不确操作 求 养 正常 设计安在组装设备自检程序1、密封圈安装产品非 装质量里输入设计的安装质不合格 预期自 无法完成注重要求、量要求，并对设备进H10.2 组装 S1 2、自动回缩装P3 S1 P3 毁或漏 射 要 组装设行安装、运行、性能置安装不到液 备自检验证，并有质量管理位、漏检 要求 部对产品进行抽查 设计吸 患者接触到吸塑包装过程塑包装按照设计的参数进行单 产品染 细菌污染的特不合格导致产参数以验证，最后确定上下包 S3 P5 S3 P1 H2 菌 产品，严重殊 品密封性不符及操作限并形成工艺流程装 时导致死亡 合要求 工艺流图，严格按要求操作 程图 灭菌不 患者接触到加药量、时间、设计灭按照设计的参数范围特灭菌 细菌污染的S3 温度等设置不P5 菌相关 和临界条件进行灭菌S3 P1 H2 殊 彻底 产品，严重当导致灭菌不参数，验证，并制定相应的 第 36 页 共 37 页 编码:SMP-08-02-003-00 时导致死亡 彻底 并设计程序文件要求和工艺 验证要流程图，并对相关计 求 算机软件进行验证 第 37 页 共 37 页 编码:SMP-08-02-003-00