韧带重建治疗第一腕掌关节脱位

韧带重建治疗第一腕掌关节脱位 ? 774?CHINESEJOURNALOFBONEANDJQ!NTNJ:::!!:曼: 韧带重建治疗第一腕掌关节脱位 刘会仁项力源高顺红李瑞国王立新张艳茂 自1992年4月,2002年5月应用桡侧腕屈肌腱束同时 重建第一腕掌关节掌侧韧带,背桡侧韧带和骨间后韧带,治 疗第一腕掌关节脱位8例,效果满意.报告如下. 1临床资料 1.1一般资料8例中男5例,女3例.年龄19,32岁,平 均24.5岁.交通伤5例,机器绞伤2例,自发性脱位1例.新 陈旧脱位5例,脱位距手术时间8d,7年. 鲜脱位3例, 1.2手术方法取腕掌关节背侧远端1.5cm转向舟状骨结 节,再沿桡侧腕屈肌腱向近侧的"S"形切口.沿第一掌骨 基底桡侧分离大鱼际肌并切断部分起点,显露桡侧腕屈肌腱 及第一腕掌关节掌侧面.把桡侧腕屈肌腱桡侧1/2腱束约7 cm长逆行翻转到第二掌骨基底水平,保留其止点.在第一 掌骨基底拇短伸肌和拇长伸肌之间进入,在拇长展肌止点的 尺侧缘斜向掌尺侧钻掌背侧方向的骨孔,再将腱束通过骨孔 由掌侧穿向背侧,将腱束由中间纵向劈开,一束绕过外展拇 长肌腱的止点深层并与外展拇长肌腱止点和大多角骨背侧的 骨膜及关节囊缝合数针,转向掌侧绕过桡侧腕屈肌腱鞘并与 之缝合,再缝合到掌骨基底掌侧骨孔处的腱束上;另一束缝 合到桡侧伸腕肌止点的桡侧.确认关节稳定后,用一枚直径 1.5mm克氏针由第一掌骨基底背侧进入,穿向大多角骨固 定.缝合伤口,放置引流条.石膏托固定腕关节及手功能 位.4周去除石膏和克氏针,功能练习. 2结果 随访7例,时间6个月,7年,平均2年.7例第一腕掌 关节活动范围和X线显示解剖关系均正常,其中关节稳定, 无痛,拇指力量正常4例;关节稳定,劳累后疼痛,拇指力 量轻度减弱2例;第一腕掌关节极度屈曲时半脱位,劳累后 疼痛肿胀,拇指力量轻度减弱1例. 3讨论 3.1诊断及分型 3.1.1针对漏诊和误诊提出外伤性脱位和自发性脱位.第 一 腕掌关节脱位临床上较为少见,漏诊和误诊时有发生,给 治疗和预后造成不良影响.前者有明显的外伤史,后者无外 伤或轻微外伤,临床表现基本相同,表现为第一腕掌关节背 侧隆起,或拇指屈曲时第一掌骨基底隆起脱出,局部压痛, x线片示第一腕掌关节脱位,必要时摄双侧对比x线片或应 力下X线片,即可诊断.有的外伤性脱位,伤后自行复位, 来院时已无畸形和X线片阳性改变,所以对有明显外伤史, 河北省唐山市第二医院手外科063000 ? 临床研究? 局部肿胀,压痛者应怀疑有第一腕掌关节脱位,做应力检查 发现不稳定,必要时摄应力下x线片,防止漏诊. 3.1.2针对治疗方法的选择,以3周为界,分为新鲜脱位 和陈旧脱位.早期我们对新鲜脱位也采用韧带重建术,虽然 效果良好,但技术复杂,损伤大,费用高,近年来我们选用 经皮克氏针固定术治疗新鲜脱位均能使关节功能恢复正常, 目前手法复位经皮克氏针固定术成为我们治疗第一腕掌关节 外伤性新鲜脱位的首选方法.对于陈旧性脱位和自发性脱 位,由于关节囊和韧带松弛,回缩,应行韧带重建术. 3.2手术方法的改进与其优点 3.2.1不同的作者,依据第一腕掌关节韧带的特点和损伤 后对关节稳定性的影响,在重建韧带的选择上有如下侧重. 掌侧韧带较厚,由大多角骨嵴至第一掌骨基底掌侧(鼻状 突),Eaton[1]认为它在第一腕掌关节的稳定性中最重要,并 应用桡侧屈腕肌肌腱束重建该韧带.费起礼L2】报道,切断第 一 掌骨间韧带,第一掌骨基底向桡侧移位6mm,他用掌长 肌腱重建掌(尺)侧韧带并同时将掌长肌腱缝合到桡侧腕长 伸肌在第二掌骨基底的止点上,重建了后骨间韧带.背桡侧 韧带起于大多角骨的背侧结节,呈扇形,止于第一掌骨基底 背侧缘,在拇指内收时最紧张.卢世璧L3J认为,外力通过第 一 掌骨使掌骨基底向背侧冲击,背侧关节囊背侧韧带断裂和 撕脱,发生脱位,并应用桡侧腕长伸肌腱的部分腱束重建背 侧韧带3例,取得确实可靠的效果.本组病例也证实,拇指 内收屈曲时第一掌骨基底向背侧脱位明显,术中发现背侧韧 带和关节囊松弛,提示重建背侧韧带的重要性.笔者选用 Eaton—Littler法掌侧韧带重建术为基础,改良韧带重建方 法,在重建掌侧韧带的同时,将腱束在第一掌骨基底背侧一 分为二,一束于关节背侧加强缝合,再缝到桡侧腕屈肌腱 上,重建背桡侧韧带,另一束缝合到桡侧腕长伸肌在第二掌 骨基底的止点上,重建后骨间韧带.此方法在不增加损伤的 前提下,用同一条韧带重建了三条韧带,确保了韧带重建的 可靠性,并取得了较好的临床效果,在目前对第一腕掌关节 脱位的韧带损伤情况有不同认识的情况下,不失为一种理想 的方法. 3.2.2由于新建韧带的方向和张力是最终关节复位的关键, 克氏针固定关节仅是对关节复位的临时保证,所以,为使新 建韧带的方向和张力能确保关节的正常复位,我们先进行韧 带重建,即先缝合韧带,并检测韧带重建的紧张度和重建后 中国骨与关节损伤杂志2005笙旦箜鲞笙塑 的关节活动,稳定情况,对重建的效果在术中初步预测,然 后再行克氏针内固定术,这是提高手术效果的重要手段. 3.3手术要点和注意事项第一掌骨基底的骨孔由背侧拇 长展肌止点的尺侧缘向掌尺侧方向进入,骨孔应尽可能靠近 基底,防止因骨孔靠远端,当收紧肌腱后限制拇指的活动范 围.桡侧腕屈肌的逆向分离一定要到第二掌骨基底的止点, 以防止重建的韧带松弛.重建韧带的缝合方向应尽可能与原 韧带的走行和止点一致,以提高手术效果. ? 775? 参考文献 1EatonRG,LittlerJW.Ligamentreconstructionforthepainfulthumb carpometacarpaljoint.JBoneJointSurg(Am),1973,55:1655 2费起礼,刘巨荣,周强.第一腕掌关节创伤性半脱位的韧带重 建.中华骨科杂志,1996,(16),3:194 3卢世璧,刘桂林,王继芳.陈旧性拇指腕掌关节脱位的手术治 疗.中华骨科杂志,1996(16),3:193 (收稿:2OO5一O3—14) 保留月骨骨壳带蒂豌豆骨植入治疗月骨 无菌性坏死 吴强 自1998年10月,2003年10月采用清除月骨死骨保留 骨壳,带蒂豌豆骨植入治疗月骨无菌性坏死7例,效果满 意.现报告如下. 1临床资料 1.1一般资料本组7例,男5例,女2例,左侧2例, 右侧5例.年龄20,54岁,平均36岁.2例有腕部外伤史, 5例原因不明.病史8个月,2年,均表现腕关节疼痛,无 力,活动受限及间断肿胀.患侧手握力平均(13.2?3.6) kg,相当正常侧的4O%.x线片测量腕高比值0.46,0.50, 平均0.49.按Lichtman分期,?期6例,?期1例. 1.2手术方法臂丛麻醉下,腕掌面尺侧"S"形切口.暴 露腕管,屈肌腱及正中神经并牵向桡侧,确认月骨后切开关 节囊显露月骨掌面,自中心部位直径4.0mm钻头钻孔,用 手外科骨凿,刮匙或球头磨钻自孔周向边缘清除硬化死骨, 达正常软骨下松质骨为准,近端塌陷的软骨面略作撬拨复 位,对月骨近端关节面破坏缺失则去除近端残余关节面,形 成保留三面关节软骨的"门"字形骨壳.然后切取带蒂豌豆 骨,从豌豆骨远端和尺侧缘游离,分离三角豆关节,近端游 离尺侧屈腕肌腱及来自尺动脉循腱周分布到豌豆骨的筋膜血 管作肌筋膜复合蒂,视月骨骨穴形状将豌豆骨略作修整,向 背侧旋转90.植入月骨骨壳嵌紧,豌豆骨关节软骨面用于替 代月骨近端关节面.对?期病变,若月骨保留有近端关节 面,则去除豌豆骨软骨面后嵌入骨壳.将切开关节囊与豌豆 骨蒂端间断缝合固定.术后功能位石膏托制动6周,去石膏 固定后进行腕关节功能锻炼. 2结果 术后随访1,4年,平均30个月.术后6个月后x线片 河南省安阳市人民医院骨科455000 ? 临床研究? 显示重建月骨形态良好,密度均匀.术后1年植入豌豆骨愈 合.术后腕高比值0.49,0.52,较术前增加0.02,0.03(腕 高增加1,2mm).随访期内无豌豆骨萎缩或塌陷.腕关节 活动度明显改善,疼痛缓解.患侧握力达到正常侧85%. 3讨论 月骨无菌性坏死?期晚期和?期除月骨塌陷外,多伴有 头状骨近侧移位和腕骨不稳定,治疗较为困难,单纯月骨摘 除加重腕骨紊乱和关节退行性变,远期疗效不佳.因豌豆骨 纵径和月骨横径相当,用带蒂豌豆骨移位替代月骨是常用的 有效方法?J.但是豌豆骨形状和大小与月骨的不同,难以 实现解剖和功能上的替代,且豌豆骨移位后不易固定,远期 个别出现骨萎缩.采用清除死骨,保留月骨骨壳,带蒂豌豆 骨植入的方法,不摘除月骨,不破坏月骨周围关系和腕骨的 稳定,又弥补了豌豆骨形状和大小的不足,嵌入月骨骨壳后 稳定性好.月骨无菌性坏死病因学研究表明,月骨坏死病变 应以掌侧面及近侧端关节面为重的特点【3】,该术式以腕豆骨 关节软骨面替代月骨近侧关节面,肌腱血管复合蒂端修复月 骨掌侧,符合生理学要求.同一切口完成手术,创伤小,简 便易掌握.术后功能恢复快,远期疗效稳定. 参考文献 1裴福兴,杨志明,黄富国等.带蒂豌豆骨移位替代月骨治疗月骨 缺血性坏死.中华骨科杂志,1996,16(1):28 2裴福兴,杨志明,黄富国等.腕骨间融合联合带蒂豌豆骨移位治 疗月骨缺血性坏死.中华手外科杂志,1995,11(3):131 3路来金,宫旭,刘志刚等.腕月骨无菌性坏死的病因学研究. 中华手外科杂志,2002,18(4):242 (收稿:2OO5一O6—11)