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学籍 学生信息采集表.doc
学生信息采集表 学籍号 入学时间
姓名 身份证号 出生日期 性别 ?男 ?女
民族 曾用名
?农业户 ?未知血型 户口类型 血型 口非农业户口 ?A型 ?B型 ?AB型 ?O型
监护人身份监护人 证号
?父亲 ?母亲 ?继父
或养父 ?继母或养母
?祖父 ?祖母 ?外祖
父 ?外祖母 ?兄 ??群众 ?少先队员 ?团员 监护人关系 弟 ?姐姐 ?妹妹 ?政治面貌 ?预备党员 ?党员 伯父 ?伯母 ?叔父
?舅父 ?舅母 ?姨夫
?姨母 ?姑父 ?姑母
?其他
户口所在地 入党团时间 籍贯地 出生地 (省-市-县区) (省-市-县区) 家庭住址 家庭邮编
家庭联系 家庭联系人 电话 父亲姓名
父亲单位 父亲电话
母亲姓名
母亲单位 母亲电话
?普通学生 ?视力残疾学生 原毕业学校
?听力残疾学生 ?智力残疾学学生类别 生 ?肢体残疾学生 ?病孩 入学成绩
?其他随班就读学生
中考准考证高考报名号 号 学区外 ?是 ?否 外地学生 ?是 ?否
独生子女 ?是 ?否 择校生 ?是 ?否
?否
?随父母一方生活 ?否 ?随祖父母生活 ?寄留守儿童 流动人口 ?外省迁入 ?本省外县迁入 宿学校留守儿童 ?随?其他流动 其他亲戚生活 ?独自
生活
?健康或良好 ?一般
?普通入学 ?民族班 ?体育特或较弱 ?有慢性病 ?
入学方式 招 ?艺术特招 ?外校转入 ?心血管病 ?脑血管病
恢复入学资格 ?其他 ?慢性呼吸系统病 ?
慢性消化系统病 ?慢
性肾炎 ?结核病 ?糖
尿病 ?神经或精神疾
就读方式 ?走读 ?住校 ?借宿 ?其他 健康状况 病 ?其他慢性病 ?有
生理缺陷 ?聋哑 ?盲
人 ?高度近视 ?其他
缺陷 ?残疾 ?特等残
疾 ?一等残疾 ?二等?无 ?归侨 ?华侨 ?侨眷 ?甲残疾 ?二等乙残疾 港澳台侨 港澳 ?台胞 ?外籍华人 ?华?三等甲残疾 ?三等籍外人 ?非华裔外人 ?其他 乙残疾 ?其他残疾
?正常 ?低收入户
?外籍生 ?外籍配偶?无 ?智能障碍 ?视觉障碍 子女 ?教职员子女 ?听觉障碍 ?语言障碍 ?肢体
家庭情况 ?单亲 ?隔代教养 身心障碍 障碍 ?身体病弱 ?严重情障 ?家长身心障碍 ?学习障碍 ?多重障碍 ?自闭?家长身心障碍重度 症 ?发育迟缓 ?其他显著障碍 ?孤儿院
特长
浙公网安备 33021202002483