法医临床能力验证

法医临床能力验证 存在的主要问题及其对策 司法部司法鉴定科学技术研究所 朱广友 研究员 第一部分 能力验证中存在的主要问题 2008伤残鉴定能力验证特点 , 本次能力验证计划为一例真实案例材料，被鉴定人吴伟因人身伤害致右腕部软组织挫裂伤、腕骨骨折、尺神经部分性损伤，遗留右手腕关节运动功能障碍，右手小指及无名指部分感觉减退。委托方要求参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 对其进行评残。 , 能力验证提供的材料包括:作业指导书;司法鉴定委托书;病史材料;法医临床检验 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 ;右手腕部X线片;肌电图检查报告等。 , 要求参加能力验证的司法鉴定机构提供一份完整的鉴定文书。 总体要求 , 本次能力验证计划的结果评判内容包括:鉴定文书的格式和内容的 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 性;伤情摘录和检验过程的符合性和完整性;分析说明合理性和逻辑性;鉴定结论的准确性和完整性。 , 鉴定书格式 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 :符合《司法鉴定文书规范》的具体要求。在“送鉴材料”中要求列出所有送鉴材料清单;在“委托鉴定事项”中要求注明参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》作为评残依据。 , 鉴定文书内容的评价:要求在“病史摘录”中要按照时间顺序充分反映伤情的演变过程，包括原发性损伤、并发症和后遗症。在“法医学检验”中要在记录右腕关节活动度的同时，要记录腕部X片阅片结果和右手肌电图检查报告。在分析说明中要根据右手腕关节活动度的检查，分别计算右手腕关节运动活动度和右上肢功能丧失程度，并重点说明是否构成伤残的理由。后者主要包括腕关节功能障碍和引用标准的具体条款。鉴定结论要求完整、准确。 , 逻辑评价要件有:条理是否清楚;层次是否分明;专业用语是否规范;重点是否突出等。 能力验证评分方法 , “满 意” : ?80分 , “通过” :60分至79分 , “不通过” : ?59分 能力验证总体评价(1) , 鉴定文书形式 绝大部分鉴定机构所提交的鉴定文书的格式与司法部《司法鉴定文书格式规范》要求相一致，格式规范，内容齐全。但有部分鉴定文书在内容编排上存在缺陷，如将检验鉴定过程中发生的X线影像学检查结果不是放在检验过程中，而是写在病史材料中。还有部分鉴定文书将引用标准条款放在鉴定结论中，而不是放在分析说明中等。 , 鉴定文书分析说明与结论 大部分鉴定文书的分析说明与结论均较为规范，但也有相当数量的鉴定机构提供的鉴定文书分析说明过于简单，未能根据伤者腕关节损伤后的症状和体征、肌电图检查及影像学检查结果，对伤者的原发性损伤及遗留的后遗症进行必要的分析。因而使得分析论证过程论据不够充分，缺乏逻辑性。少数鉴定机构的鉴定文书甚至没有分析说明，而是直接根据临床诊断意见并引用标准条款进行评残。 未能通过的主要原因 提供非能力验证鉴定文书 13份 2.27% 引用错误鉴定标准 16份 2.79% 引用4.9.9h 11份 1.91% 引用4.10.10h 19份 3.32% 引用4.10.10i 47份 8.20% 引用多个条款总合评定 23份 4.01% 引用4.10.1a 11份 1.92% 引用4.10.10a 10份 1.75% 引用4.9.9i 2份 0.35% 引用附录5.1和A10 7份 1.22% 未引用具体条款 9份 1.57% 其他错误 3份 0.52% [实例]错误引用4.9.9h条 被鉴定人吴伟右腕部被他人重物砸伤，临床诊断为“开放性腕关节脱位、右桡骨茎突骨折、月骨脱位、右腕部尺神经损伤”，并行“右腕月骨切除、腕关节复位、右桡骨茎突复位螺丝钉内固定”手术治疗。术中见桡骨茎突骨折且向近侧掌侧移位，桡骨关节背侧因粉碎性骨折而有少许缺损。一年后复查，右腕关节及桡骨茎突对位良好，内固定物已拆除，右尺神经部分性，陈旧性损伤，所支配肌肉运动功能恢复良好。遗留右月骨缺失，右腕关节功能障碍(右腕关节活动功能丧失31,，占右上肢丧失功能的5(6,)及右手尺神经支配区域感觉减退。比照《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GB18667?ª2002)标准中，伤残等级4.9.9h款之规定，其损伤已构成交通Ix级伤残。 [实例]错误引用4.10.10h条 被鉴定人吴伟因外伤致开放性右桡骨茎突线形骨折，骨折线波及关节面，且穿过骨骺板，参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准中: 4.10.10 肢体损伤致:h)“四肢长骨一骺板以上线形骨折”之条款规定，被鉴定人吴伟右桡骨茎突骨折符合X级伤残。 [实例]错误引用附则5.1条 被鉴定人的损伤主要为右腕关节粉碎性骨折，但不宜单纯以右腕关节活动丧失度的比例乘以腕关节的权重指数来评定伤残，应考虑对整个右上肢的肢体功能的影响。上肢的主要功能是手的运用，上肢各关节的结构，各关节连接方式的多样化，以及整个上肢的长度都是为了便上肢终端的手得以充分发挥其功能，完成各种复杂的劳动及生活活动。被鉴定人因外伤致右腕关节粉碎性骨折，月骨摘除，遗留右腕关节活动功能障碍(丧失活动度约31(6,)，影响左上肢功能，进而影响到右手活动的灵活性、力度和耐力，难以完成各种复杂的劳动及生活活动，造成日常活动能力部分受限，工作和学习能力下降，参照GBl8667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》附则5.1款规定，比照4.9.9.i款和附录A.9规定，评定其伤残等级为九级。被鉴定人右腕部尺神经不完全性损伤，遗留对右手功能的轻度影响，尚不构成伤残。 [实例]错误引用4.9.9i条 被鉴定人吴伟之右腕部之创伤、脱位及骨折，经医院行月骨切除+腕关节复位+右桡骨茎突复位+螺钉内固定术等治疗后，医疗结果尚可。从2007年7月11日行内固定物取出术后，又经较长时间的疗养及功能锻炼，其功能恢复较好。但仍有“右腕关节活动部分受限，掌屈40度，背伸40度，尺偏30度，桡偏20度”尚未恢 复到正常水平，其右腕关节功能丧失应在25,以上。参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》国家标准GBl8667-2002第4.9.9i条之规定，评为九级伤残。 [实例]错误引用多个条款 被鉴定人吴伟因与他人纠纷被重物砸伤右腕部，致右腕关节脱位、桡骨茎突骨折、尺神经损伤的情况属实。经桡骨骨折内固定，月骨切除，现右腕关节活动部分受限，与健侧比较，其功能丧失31,，尚未达到左上肢丧失功能10,;因右尺神经损伤，现右手拇指外展、内收及小指外展肌力稍减(V-)，右手尺侧、小指全部、环指尺侧感觉减退。肌电图报告:“右尺神经部分性损害，累及第一骨间肌、小指外展肌、指深屈肌(大部分)均部分性、陈旧性损害”。其右手部分功能丧失，相当丧失一手功能1O%以上(双手丧失功能5,以上)，比照《道路交通事故受伤人员伤残评定》第4.10.1a、4.10.10a及附录5.1条，上述损伤的后遗症综合鉴定为十级伤残。 [实例]错误引用4.10.10i 吴伟因他人施以重物砸击右腕部致开放性右腕关节脱位，右侧月骨脱位，右桡骨茎突骨折，右尺神经损伤，且右月骨因翻转脱位治疗需要切除而缺失，使右腕关节活动功能受限，右上肢丧失功能10,伴右手部分区域感觉减退，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准(GBl8667-2002) 4、10、10i)之规定，应评定为X(十级)伤残。 [实例]未引用具体条款 综上所述，根据东华医院的病历 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 及目前检查情况，伤者吴伟2007年3月1O日受伤，右腕部砸伤并有一长约4cm横行创口，致右腕关节屈伸、旋转功能丧失，小指与无名指屈伸活动受限伴感觉减退，初诊:1(右腕部软组织创伤;2(开放性腕关节脱位;3(月骨脱位;4(开放性右桡骨茎突骨折;5(右腕部尺神经损伤。相关的检查x光拍片及神经肌电图检查:经治疗手术内固定术，手术右腕月骨切除，关节复位，右桡骨茎突骨折复位螺钉内固定术。2007年7月11日内固定物取出，从受伤到出院，检查为一年多时间，现右上肢丧失功能为10%以上，已构成伤残。 [实例]错误引用附录 根据委托机关提供的资料，结合本鉴定所鉴定人所见,分析如下:被鉴定人吴伟于2007年3月10日被他人用重物砸伤右腕部,致“开放性腕关节脱位;月骨脱位并手术摘除;开放性右桡骨茎突骨折;右腕部尺神经损伤”。经三次手术治疗后,右腕关节功能活动遗留部分受限31,,尺神经遗留部分陈旧性损害,手功能受到很轻微影响。吴伟右手腕部损伤己构成伤残，依据《道路交通事故受伤人员伤 残评定》附录A.A.10a之规定符合x级伤残。 [实例]错误引用多个条款 根据送检资料记载，审阅x光片及法医检验所见:认为被鉴定人的主要损伤为:右月骨脱位(切除术后);右桡骨茎突骨折(术后)及背侧关节面骨折;右腕关节脱位;右尺神经挫伤;右腕部软组织挫裂伤。上述损伤分别导致右腕右手运动功能及感觉功能部分障碍。?运动功能部分障碍包括:右腕关节活动度轻度减小;右月骨切除后右腕关节稳定性相对变差，负重能力下降;右拇指外展、内收及小指外展肌力稍减(5-);右桡骨茎突背侧关节面骨折不排除后期并发创伤性关节炎。?感觉功能部分障碍包括:右尺神经部分损伤致右手尺侧半、小指全部、环指尺侧感觉减退，后期不排除支配肌发生萎缩。经治疗观察13月余，其右腕右手运动功能及感觉功能部分障碍未能康复。根据人体手及肢体丧失功能计算方法计算，结合XXXX医学院法医学系专家的观点及意见，其伤残程度参照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》GB第4.10.l0.a.b.i条，Al0.a条之规定，综合评定为拾级伤残。 [实例]分析说明不规范 , 四、分析说明 根据伤情材料记载及法医临床检查所见，根据中华人民共和国国家标准《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GBl8667—2002)规定，被鉴定人吴伟构不成伤残。 , 五、鉴定意见 被鉴定人吴伟构不成伤残。 [实例]分析说明不规范 , 四、分析说明 根据病情介绍及所提供的鉴定材料，结合检查所见，认为吴伟外伤史明确，诊断:1.开放性右桡腕关节脱位;2(右月骨脱位;3(开放性右桡骨茎突骨折;4(右腕部尺神经损伤。施行右腕月骨切除，关节复位，右桡骨茎突骨折骨折复位螺钉内固定术后，现内固定物已取出。其损伤已达伤残标准，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准4.9.9之规定进行评定，吴伟的伤残等级为IX(九)级。 [实例]未引用具体条款 分析意见: 根据送鉴资料记载，被鉴定人吴伟于2007年3月10日右腕部被他人打伤，现存在功能障碍，右腕运动功能丧失约30,，右手感觉功能缺失约30%，考虑被鉴 定人日常活动能力会因此轻度受限，工作能力会有所下降，社交能力会轻度受限，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》，被鉴定人右腕部损伤构成伤残，伤残等级评定为x级。 [实例]错误运用“晋级原则” 四、分析说明 2007年3月10日，吴伟因买卖纠纷被他人用重物砸伤右手，至右腕部软组织创伤;开放性腕关节脱位;月骨脱位;开放性右桡骨茎突骨折;右腕部尺神经损伤。经2007年3月20日及2007年7月11日两次手术，于2008年4月21日由我中心法医临床检验，切口、伤口均已愈合。右腕关节功能部分障碍，尺神经不完全损伤。参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准。根据“晋级原则”相关规定，吴伟两处伤残程度均构成八级，可以晋升一级。 五、鉴定结论 吴伟右手功能障碍，已构成七级残。 [实例]多个条款理解错误 , 四、分析说明 被他人用重物砸伤右腕部致右腕关节脱位，右月骨脱位，右尺神经损伤。经手术、抗炎等治疗病情好转，目前遗留有:1、右腕关节活动部分受限。腕关节功能部分丧失。其丧失程度为:[(60-40,60+(60-40),60+(40-30),40+(30-20),30]?4×100,,28.75%。右腕关节丧失功能达25,以上，已属于十级伤残。2、右尺神经部分损害，右手尺侧、小指全部、环指尺侧感觉减轻，已属十级伤残。 , 五、鉴定意见 根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GBl8667—2002)第4.10.1条第b款和i款之规定为十级伤残。 根据伤残等级晋升原则，一个器官不同部位等级伤害，应先对等级伤残程度进行鉴定。如果两项及以上等级相同，可晋升一级的原则。吴伟为九级伤残。 第二部分 如何制作鉴定文书 主要内容 , 一、鉴定文书的基本要求 , 二、制作过程中应注意的主要问题 一、法律法规的基本要求(1/2) 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 , (一)委托人姓名或者名称、委托鉴定的内容; , (二)委托鉴定的材料; , (三)鉴定的依据及使用的科学技术手段; , (四)对鉴定过程的说明; , (五)明确的鉴定结论; , (六)对鉴定人鉴定资格的说明; , (七)鉴定人员及鉴定机构签名盖章。 一、法律法规的基本要求(2/2) , (一)标题: , (二)编号: , (三)基本情况: , (四)检案摘要: , (五)检验过程: 二、科学证据的基本要求(1/4) , 理论的适用性 鉴定人在引用某个理论或技术对专门性问题进行分析论证时，必须明确该理论和技术的适用范围，确保引用的理论和技术有助于法官理解争议中的事实，并对争议中的问题进行裁判。 二、科学证据的基本要求(2/4) , 理论的可检验性 亦称错误的可证实性，是指科学研究的过程就是提出假设、检验假设的过程。所谓理论的可检验性或错误的可证实性，就是指这种假设(或理论)具有可以被证明是不正确的特征。 , 多伯特案的判决书指导法官们断定某项理论或技术能否检验或是否已经检验过，错误是否可以证明，同行复核可以被看做是非常重要的因素，尽管不是决定性因素。 , 同行复核的几种常见形式: 公开发表;团体报告; 控制技术运作的标准的存在和维持(包括国家标准、行业标准、学(协)会制定的标准、实验室自定标准等)。 二、科学证据的基本要求(3/4) , 方法的有效性 检测方法的有效性:是指仪器设备或检测方法必须能够达到检测的目的。 逻辑的有效性:是指逻辑判断要符合逻辑法则。在进行逻辑推理的时候要关注推理的前提是否真实。 二、科学证据的基本要求(4/4) , 结果的可靠性 是指鉴定/检测的技术和方法测试结果所具有的预测价值，它依赖于测试本身的质量(灵敏度和准确性)和基率，取决于检测结果的真正阳性人数(如测试是阳性并且真正感染的人)和无论正确与否被测出是阳性人数总和的比。 , 例如对HIV病毒的免疫学测试效果非常好，其灵敏度为 98.3,，准确性为99.8,。然而，从美国人中随机抽出1人测试HIV是阳性却很可能并未受感染，为什么会这样,因为美国人总体HIV感染的基率很低,大约三千人中有1人感染。如下表所示: , 测试的灵敏度是1325,1348,98.3, , 测试的准确性是3816372,3824020,99.8% , 测试的预测价值(感染HIV的风险):1325,8973,14.8, , 流行率为0.035%(基于假设总人数为3825368) , 以HIV病毒的免疫学测试方法为例，其灵敏度为98.3,，准确性为99.8,。以15亿人为基数计算。 , 测试的灵敏度是983,1000,98, , 测试的准确性是148702,149000,99.8% , 测试的预测价值是983,1281,76.73, , 流行率为0.67%(基于假设总人数为15000万) 三、诉讼证据的基本要求 , 鉴定意见的合法性:鉴定意见的合法性，包括鉴定主体、鉴定程序及鉴定意见表现形式的合法性和鉴定材料的合法性等诸多方面。 , 鉴定意见的正当性:有两个基本的要求，一是委托鉴定的事项必须是事实问题，二是委托鉴定的事项必须是专门性问题。 , 鉴定意见的客观性:是指鉴定所依据的材料是客观真实的，是伴随着案件的发生、发展的过程而遗留下来的，是不以人们的主观意志为转移而存在的事实。鉴定材料的客观性要求鉴定人不能把个人主观的判断，或者想象假设、推理、臆断、虚构等作为鉴定的依据。 鉴定文书制作中应注意的问题 一、基本情况 , 基本要求:写明委托人、委托鉴定事项、受理日期、鉴定材料、鉴定日期、 鉴定地点、在场人员、被鉴定人等内容。鉴定材料应当客观写明委托人提供 的与委托鉴定事项有关的检材和鉴定资料的简要情况，并注明鉴定材料的出 处; , 需要注意的是: (1)委托鉴定事项要与《司法鉴定协议书》所载的委托鉴定事项相一致。且要具有正当性。 (2)鉴定材料要以清单的形式详细列出，必要时要注明鉴定材料的来源、形式、数量、原件或复制品。且要具有合法性。 (3)在场人员。特指对未成年人、女性、精神病人。 (4)被鉴定人:性别、出生年月、住址等，视情况可增加。 二、检案摘要 , 基本要求:写明委托鉴定事项涉及案件的简要情况。 , 需注意的问题: 写明被鉴定人(Who)、何时(When)、何地(Where)、如何 受伤(How)、损伤情况(what)及损伤的原因(why)等，即所谓的(5W+1H)。 三、检验过程 , 基本要求:写明鉴定的实施过程和科学依据，包括检材处理、鉴定程序、所用技术方法、技术标准和技术规范等内容; 需注意的问题:(1)伤情摘要: “简明扼要、全面完整”;按照时间顺序; 内, , 容要注明出处;以客观病史为主。(2)活体检验:方法有效、结果可靠，记录要注明出处;以客观病史为主。(2)活体检验: 规范。 。 (四)分析说明 , 论证过程要求论点明确、论据充分、层次清晰、符合逻辑性。语言表达要通 俗易懂、准确规范、避免引起歧义。 , 分析说明时要注意: 充分利用信息(客观资料) 对伤(病)进行再确认(再诊断) 论证过程所涉及资料应是案情、伤情、法医学检验中出现过的 引用某种理论(技术)或他人观点要考察其科学性 推理判断要符合逻辑性。 (五)鉴定意见(或结论) , 鉴定结论应当“明确、具体、规范”。 例1，“被鉴定人因遭他人拳击致鼻骨粉碎性骨折，参照《人体轻伤鉴定标准(试行)》第十条第(一)项，应评定为轻伤”。 例2， “被鉴定人鼻骨骨折，参照《人体轻伤鉴定标准(试行)》第十条第(一)项，应评定为轻伤”。 规范的表述应包括5个要素:致伤方式+损伤部位+损伤性质+标准条款+损伤程度。 损伤程度鉴定及伤残程度鉴定的鉴定意见(或结论)都可以采用此种表述方法。 典型鉴定文书分析(略)