人民调解委员会卷宗
人民调解委员会
卷 宗
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年 度: 卷 号:
承 办 人: 受理日期:
立 卷 人: 立卷日期:
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卷 宗 目 录
案 件 批 办 单
案件申请
书
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当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组
织的名称、地址、法宝代
表
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人姓名和职务):
纠纷事实及申请事项:
特申请 人民调解委员会予以调解 。
申请人:(签名)
登记日期: 年 月 日
案件受理登记表
纠纷类别: 编号: 当事人
(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、
地址、法宝代表人姓名和职务):
案件简要情况:
协议执行情况:
年 月 日告知当事人因 人 因调解不成,于
登记人:
年 月 日 经调解,于 年 月 登记日期:
日达成如下协议:
调 查 笔 录
时间: 地点: 事由: 被调查人: 笔录:
被调查人:(签名) 调查人:(签名) 记录人:(签名)
笔 录 调 解
时间: 地 点: 事由: 当事人: 笔 录:
当事人:(签名) 调解员:(签名) 参加人:
(签名) 记录人:(签名)
调 解 笔 录
时间: 地 点: 事由: 当事人: 笔 录:
当事人:(签名) 调解员:(签名) 参加人:
(签名) 记录人:(签名)
协 议 书
编号:
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组
织的名称、地址、法宝代表人姓名和职务):
案件简要情况: 经调解,双方自愿达成如下协议:
本协议一式 份,双方当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人:(签
名)
当事人:(签名)
人民调解委员会
调解员: 年 月 日
履行协议的方式、地点、期限:
回 访 记 录
回访事由: 回访情况:
回访人:(签名)
当事人: 协议书编号: