卫 生 行 政 执 法 文
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诊所卫生监督检查
记录
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被检查单位名称： 单位地址：
主要负责人： 联系电话：
检查机关：检查时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
检查地点：
出示有效《行政执法证》后，在当事人的陪同下，依法对你单位检查发现：
一、基本情况:
(一)《医疗机构执业许可证》 登记号：
效期至201年 月 日 许可项目：
(二)人员 现有医务人员 名，其中执业医师 名(含中医 名)、执业助理医师 名(含中医 名)、无资格人员 名、护士 名（其中取得资格 名）
（三）诊疗场所 使用面积： ㎡ 诊断室、药房、治疗室是否“三室”分设： 中药柜设置是否
规范
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：
（四）有医疗设备 台：
上年度诊疗情况： 上年度诊疗病人 次/人，上年度业务收入： 元。
（五）目前开展的主要业务：
二、执业情况检查
（一）是否超出《医疗机构执业许可证》许可科目开展诊疗活动：
（二）《医疗机构执业许可证》上年度是否校验：
（三）在机构名称、执业地点、主要负责人变更是否进行变更登记：
（四）是否存在未取资格人员独立执业：
（五）门诊日志和处方
1、门诊日志是否登记完整 缺少: 姓名 性别 年龄 工作单位 主要症状
初诊印象 治疗
方法
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诊所卫生监督检查记录（续页）
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2、处方是否按照规定
标准
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和格式印制： 是否按规定进行保存：
3、是否存在乱用抗生素： 上月处方共 张，其中 张出现三联抗生素
4、是否存在门诊处方用药过多： 上月处方共 张，其中 张出现超过7味药
5、是否存在输注液体： 上月处方共 张，其中 张出现输注液体。
6、是否存在存放、使用过期失效药品：
三、传染病防控与感染控制
（一）传染病疫情
1、是否建立传染病报告制度： 2、是否建立传染病报告登记本：
3、传染病报告登记项目是否完整情况 ： 4、传染病报告方式：
5、有无传染病病例转诊记录（查门诊日志登记或病历、处方等原始记录）：
（二）医疗废物
1、医疗废物处置方式： 2、是否有医疗废物处置登记记录：
3、是否按规定分类收集、包装医疗废物：
4、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定：
5、治疗室 是否安装有空固定消毒装置 装置名称：
是否按要求进行定时间消毒： 有无消毒记并记录完整：
治疗室卫生是否整洁：
6、使用的消毒药剂： 消毒药剂是否在有效期内：
7、是否存在重复使用一次性医疗用品：
被监督单位当事人签名： 卫生监督员签名：
时间：
XX县卫生执监督大队 制
浙公网安备 33021202002483