营养膳食调查
表
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营养膳食调查表 一、基本调查 编号: 姓名: 性别: 年龄:
身高: 厘米 体重: 公斤 劳动强度:轻 中 重
作息时间: 点起床， 点休息，午休:是、否， 分钟。 联系电话: 家庭住址:
二:膳食调查
,、经常食用的主食是:A.大米 B.面食 C.粗粮 D.薯类 E.其它: 较喜欢的主食搭配:
2、经常食用的蔬菜是:A.叶菜 B.根茎 C.瓜茄 D.鲜豆 E.菌藻
较喜欢的蔬菜:
每天食用蔬菜的量:A.小于200克 B.300克 C.400克
D.500克 E.大于500克
3、每天食用水果种类: ，共计约: 克
较喜欢的水果:
4、经常食用的畜产品是:A.猪肉 B.牛肉 C.羊肉 D.内脏 E.其它: 较喜欢的畜产品: 食用畜产品的频率:( )次,周，以( )
为主，约( )克,次。
其他:( )，( )次,周，约( )克,次;
( )，( )次,周，约( )克,次;
5、经常食用的禽产品是:A.鸡肉 B.鸭肉 C.鹅肉 D.内脏 E.其它: 较喜欢的禽产品: 食用禽产品的频率:( )次,周，以( )
为主，约( )克,次。
6、经常食用的水产品是:A.海鱼 B.河鱼 C.虾 D.贝壳类 E.其它: 较喜欢的水产品:
食用水产品的频率:( )次,周，以( )为主，约( )克,次。
7、经常食用的豆制品是:
每周食用豆制品的频率:( )次,周，以( )为主，约( )克,次;
其他:( )，( )次,周，约( )克,次;
( )，( )次,周，约( )克,次;
8、每天食用奶类的量:A.鲜奶 B.酸奶 C.低脂奶粉 D.全脂奶粉 E.其它: 食用奶类的频率( )次,天，以( )为主，约( )毫升,次; 其他:( )，( )次,周，约( )毫升,次;
( )，( )次,周，约( )毫升,次;
9、每周食用蛋类的频率:( )次,周 ，以( )为主,约( )克,次; 10、每天饮水量(250毫升):A.,杯 B.,,,杯 C.,,,杯 D.,杯以上 11.每天食用盐量: 克
12、每天使用的烹调油:A.菜油 B.豆油 C.花生色拉油 D.大豆色拉油 E.调和油 F.葵花子油 G.其它:
( );用量:( )克/天。
13、早餐怎样安排:A.不吃 B.在外面凑合吃 B.在家中简单吃 C.在家中吃得较丰盛
早餐如何搭配: A.稀饭 B.米饭 C.牛奶 D.豆浆 F.水果 E.鸡蛋
F.粗杂粮 G.馒头 H.面条 I.蔬菜 J.其它:
14、中餐如何搭配:( )荤( )素( )汤，主食:( ) 15、晚餐如何搭配:( )荤( )素( )汤，主食:( ) 16、每日膳食搭配:A.以荤为主 B.荤素各半 C.以素为主 D.不吃素菜 E.全素食 17、一日三餐能按时就餐吗:A.按时 B.基本按时 C.很难按时 D.不按时 18、你认为一日三餐中饮食结构最合理的是:A.早餐 B.中餐 C.晚餐 19、经常加餐吗,是( )，否( )，( )次,周。
20、是否吸烟,是( )，否( );是否在吸烟环境生活,是( )，否( )。 21、是否饮酒,是( )，否( );( )次/周，( )毫升/次， ( )酒。 22、是否经常食用如下食品:
A.油炸食品 B.烟熏食品 C.腌腊食品 D.饼干 E.膨化类食品
F.快餐 G.方便面 H.火腿肠 I.碳酸饮料
23、经常使用的烹调
方法
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: A.煎炸 B.烧煮 C.炖煨 D.滑炒 E.熏烤 F.其它: 24、每餐就餐时间:A.〈5分钟 B.5-10分钟 C.10-20分钟
D.20-30分钟 E.30分钟
25、是否喜食辛辣食品:是( )否( )。
26、你如何调节自己的饮食 A.随心所欲 B.家人安排
C.自己合理控制 D.仿照别人
27、你对合理膳食的基本要求知道多少:A.全知道 B.基本知道
C.知道较少 D.不了解。
28、当你认为家庭膳食结构不合理时，你会怎么办:A.听之任之 B.和家人协商改善。 29、如发现你的饮食习惯不好或膳食结构不合理，需加以改进是否接受, 是( )否( )。
三、疾病调查
1、是否有高血压:是( )否( )， ( , )mm,Hg，是( )否( )服药， 是( )否( )在饮食调理。
2、是否有高血脂:是( )否( )，
总胆固醇T-CHOL ( )mmol,L，甘油三酯TG( )mmol,L，
是( )否( )服药，是( )否( )在饮食调理。
3、是否有糖尿病:是( )否( )，GLU葡萄糖( )mmoL/L， 是( )否( )服药，是( )否( )在饮食调理。
4、是否有脂肪肝:是( )否( )， 是( )否( )服药，是( )否( )在饮食调理 。 5、是否有痛风:是( )否( )， 是( )否( )服药，是( )否( )在饮食调理 。 6、是否有其它慢性病( )，是( )否( )服药，是( )否( )在饮食调理 。 7、每周运动几次:( )次/周，( )运动，( )时间。
8、是否接受疾病饮食调理:是( )否( )，是否接受疾病保健食品调理:是( )否( )。 9、其它疑问:
填表时间: 年 月 日
浙公网安备 33021202002483