安徽省
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生育特殊困难家庭老年护理补贴申报
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
照片
市 县(市、区)
乡(镇、街道) 村(居)委会 村(居)小组
项目
姓名
公民身份号码
性别
出生年月
户口性质
婚姻状况
本人信息
配偶信息
夫妇曾经生育子女数
男孩
女孩
夫妇现有存活子
女数(含收养)
男孩
女孩
是否领取独生子女证
夫妇曾经
生育子女
情况
姓名
性别
出生年月
是否亲生
存活状况
死/残年月
死亡确认单位
夫妇收养
子女情况
姓名
性别
出生年月
收养年月
存活状况
死/残年月
死亡确认单位
残疾证号码
残疾类型
残疾等级
家庭地址
联系电话
村(居)委会
评议意见
负责人签字: 年 月 日(单位盖章)
乡(镇、街道)
审核意见
负责人签字: 年 月 日(单位盖章)
县级民政部门评估意见
失能评估情况:
能力等级认定:(0)能力完好;(1)轻度失能;(2)中度失能;(3)重度失能
评估人员签字: 年 月 日(单位盖章)
县级卫生计生部门审批意见
负责人签字: 年 月 日(单位盖章)
备注
护理补贴标准:
申报人签字: 填表人: 填表时间: 年 月 日
注:本表一式三份,由县、乡、村三级分别存档。