　疑似预防接种异常反应报告卡

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　疑似预防接种异常反应报告卡疑似预防接种异常反应报告卡 1. 县国标码 ?????? 2. 发生年份 ???? 3. 编码: ???? 4. 姓名: 5. 性别: 1男 2女 ? 6. 出生日期: 年月日 ,公历, ??????? 年龄: 周岁 ?? 7. 监护人姓名: 8. 联系地址: 9. 联系电话: 10. 接种疫苗情况: 名称接种部位接种途径剂量剂次接种时间 1 2 3 4 注:接种疫苗名称应填写通用名,接种部位指1上臂三角肌/2臀部/3大腿前内侧/4 其它部位,接种途径指1 肌内/2皮下/3皮内/4口服/5其它,请说明,,接种时间精确到分。 11. 发生时间: 年月日时分 ???????? ?? ?? 12. 报告时间: 年月日时分 ???????? ?? ?? 13. 主要临床特征: 初步诊断: 诊断单位: 14. 是否为聚集性或群体性反应 1是 2否 ? 聚集性或群体性反应编码: ???????? 报告单位: 报告单位联系人: 联系电话: 报告人:

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