XX市XX医院治疗方案知情同意书

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XX市XX医院治疗方案知情同意书姓名:[姓名]性别:[性别] 年龄:[年龄] 科室:[科室]床号:[床号]住院号:[住院号] 姓名:[姓名] 性别:[性别] 年龄:[年龄] 科室:[科室] 床号:[床号] 住院号:[住院号] 联系电话:[联系电话] 术前诊断: 相关治疗方案: 1、 2、医师推荐治疗方案: 谈话医师签名: 日期:年月日时分患者或代理人选择治疗方案: 医师已向我交代了以上治疗方案的优、缺点,我决定选择第[0]方案,即: 患者(代理人)签名: 患者近亲属签名(注明与患者的关系): 日期:年月日时分

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