6劳动者个人职业健康监护档案
附件6 档案编号:
劳动者个人职业健康监护档 案
单 位:
姓 名:
性 别:
建档时间:
目 录
1(劳动者个人信息卡(表6-1)
2(工作场所职业病危害因素检测结果(表6-2 )
3(历次职业健康检查结果及处理情况(表6-3 )
4(历次职业健康体检报告、职业病诊疗等
资料
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5(其他职业健康监护资料
表6-1 劳动者个人信息卡
档案号:
姓名 性别
籍贯 婚姻
照片 文化程度 嗜好 参加工作
时间
身份证号
职业史及职业病危害接触史
起止时间 工作单位 工种 接触职业病危害防护措施
因素
年 月 日至
年 月 日
年 月 日至
年 月 日
年 月 日至
年 月 日
年 月 日至
年 月 日
既往病史
疾病名称 诊断时间 诊断医院 治疗结果 备注
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日 职业病诊断
职业病名称 诊断时间 诊断医院 诊断级别 备注
年 月 日
年 月 日
年 月 日
表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果 劳动者姓名: 档案号:
职业病危职业病危害 检测时岗位 检测机构 害因素名因素检测结防护措施 备注 间 称 果
表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况
劳动者姓名: 档案号:
检查 检查检查种人员处本人 现场处理情结检查机构 岗位 日期 类 理情况 签字 况 论
注:1)检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等;
2)检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等;
)人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业3
病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果;检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”;
4)现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位,现场及个体防护用品整改达标情况,不需整改的可划“——”