中国高等教育学历认证申请登记表
请您仔细阅读并认真填写第1-5项内容:
1.姓 名: 手机号码:
工作单位: 联系电话:
2.学历认证的目的:(请在要申请的项目前“□”内划“√”)
□ 升学 □ 公司人事 □ 留学 □ 个人就业 □ 移民 □ 职业资格认证 □ 其它
3.学历基本信息:
姓 名
出生日期
年 月 日
学 制
年
性 别
身份证号码
学 历
□博士 □硕士 □本科 □专升本 □专科 □中专 □中央党校研究生 □学位
学历类型
□普通 □成人 □自学考试 □网络教育 □省筹研究生 □学历文凭 □学位
毕业院校
院校所在省市
专业名称
毕结业结论
□毕 业 □结 业
入学时间
年 月
毕业时间
年 月
证书编号
备 注
4.认证时限:
一般从正式受理起3至20个工作日内出具学历认证
报告
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,如20个工作日内未完成,请选择: □ 延期继续办理 □ 撤销申请,退费 (退费后如再申请,需去北京认证)
5.认证报告领取方式:
□ 到认证现场自取 □ 邮政特快专递 注:如选择邮寄方式,需提前交纳邮寄费(代邮局收取)
6.认证情况:( 此项由学历认证机构工作人员填写 )
认证依据
□学历认证系统 □教育部协查 □成教处 □自考办 □学校证明 □十年回登数据库
认证结果
□情况属实 □查无此人 □不属于国民教育系列 □伪造
初 审
录 入
录入时间
年 月 日
复 审
报告编号
打 印 人
报告日期
年 月 日