事故调查报告

2010年3月3日，永州市祁阳县沙井煤矿发生一起较大瓦斯爆炸 事故，造成7人死亡,1人轻伤，直接经济损失240.6万元。 事故发生后，国家安全生产监督管理总局及湖南省委、省政府领 导极为重视，国家安全生产监督管理总局局长骆林等领导立即作出重 要批示。湖南煤矿安全监察局、湖南省安全生产监督管理局、湖南省 煤炭工业局、永州市委、市政府领导及有关部门领导迅速赶赴事故现 场指导事故抢救和善后处理工作。 3月4日至5日，湖南省安全生产专家委员会专家对事故进行了技 术鉴定。 根据《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》 等法规的规定，报请永州市人民政府同意，3月8日成立了由湖南煤矿 安全监察局衡阳监察分局局长刘友明任组长，永州市安全生产监督管 理局、监察局、煤炭行管办、公安局、总工会和祁阳县人民政府参加 的沙井煤矿“3〃3”较大瓦斯爆炸事故联合调查组，并邀请永州市人 民检察院参加，对事故进行了调查处理。调查组经过现场勘察、查阅 资料、调查取证、技术认定、综合 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ，查清了事故的原因和经过， 认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范 共 14 页 第1页 措施，现将有关情况通如下： 一、事故概况 1.企业名称：祁阳县沙井煤矿。 2.企业性质：私营合伙企业。 3.事故时间：2010年3月3日14时40分。 4.事故地点：沙井煤矿-150m水平西翼一煤上山掘进工作面回风流 中（-150m水平西运输巷内）。 5.事故类别：瓦斯爆炸事故。 6.事故伤亡情况：死亡7人，轻伤1人。 7.直接经济损失：240.6万元。 二、事故单位概况 沙井煤矿位于祁阳县大忠桥镇后塘村，始建于1984年，1987年正 式投产，原为县属地方国有煤矿，2005年改制为私营煤矿（实际为股 份制私营企业，股东为4人，但尚未变更相关证照）。总股金700万元， 其中李懂生、李保生（兄弟俩）和颜铁山（李懂生、李保生的舅舅） 三人各200万元，李兴华100万元，企业法人代表和矿长均为李懂生。 该矿原 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 生产能力2万吨/年,2008年经批准扩建为4万吨/年, 根据 2008年12份省人民政府一揽子解决煤矿整顿关闭规划，该矿被重新规 划为6万吨/年的生产能力，因此，在原被批准的设计尚未完工的情况 下，该矿的工程建设被停止，并要求重新按6万吨/年的生产能力进行 共 14 页 第2页 设计和另报批安全专篇后方可重新组织施工。2010年1月，该矿扩建工程初步设计已报永州市煤炭行业管理办公室批准，安全专篇尚未报 衡阳煤矿安全监察分局审查。 该矿采矿许可证（证号:4300000820435）有效期到2010年8月，安全生产许可证（证号：湘煤安［2005］0296）于2008年7月到期,煤炭生产许可证(证号:204311211162), 2008年10月到期。根据湖南省政府煤矿整顿关闭规划规定，纳入资源整合和技改建设的煤矿不再 办理安全生产许可证和煤炭生产许可证延期手续，待建设工程竣工验 收合格后重新办理新的安全生产许可证和煤炭生产许可证。矿长李懂 生的矿长安全资格证（证号08143010003809）和矿长安全资格证（证 号湘煤-002273）均在有效期内。 煤矿从业人员约80人，采用“三〃八”作业制：零点班（晚班）: 00:00-8:00，早班：8：00-16：00，中班:16：00-24:00，每班作业时间8小时。 矿井内地层走向在断层F之上盘NW45?SE，F下盘地层走向在3477线以南为NW35?SE，以北为NW65?SW。矿井范围内构造以断层为主， 褶皱为次。隐蔽断层F将矿区划分为四井田和五井田。矿井内主要断9 层有F、F、F、F及隐蔽断层F、F、F等，除F、F、F为正断层4572920215920外，其余均为逆断层。褶曲主要有F上盘的陈家冲倒转向斜，茶山坳7 共 14 页 第3页 背斜。F下盘呈一简单的单斜构造。沙井煤矿矿区内构造简单，整体7 为一走向北西、倾向北东的单斜构造，而小构造对煤层开采无大影响。 煤矿范围内没有大的断层和褶皱，地质构造属简单类型。 该矿井主要可采煤层为侏罗系下统门口山组下段的1a煤和三叠系安源组的7煤。其特征为： 1a煤层：煤层厚0.28～1.05m，平均0.49m，该层煤厚度变化大,呈藉节状,煤层结构简单，偶含一层夹矸，应属不稳定型煤层。直接顶 为灰至灰黑色，薄至中厚层状的粉砂岩，较致密，坚硬，中夹细砂岩 和菱铁质条带，为中硬岩石类, 属?级顶板。底板也为灰黑色粉砂岩， 薄至中厚层状, 含介壳化岩较多,厚2.0m左右,一般遇水不膨胀,无底鼓现象。 7煤层:厚度0～1.27m，平均0.46m，为局部可采煤层,煤层厚度变化大,具突然变薄,突然变厚的现象,似层状或串珠状, 为极不稳定煤层。直接顶为介壳灰岩，灰色，深灰色，薄层状，介壳化石沿层面密 集，夹较多的介壳粉砂岩，厚7.0m。该层岩石较坚硬，为中硬类岩石， 属?级顶板。底板为粘土岩，粘土质粉砂岩，质软，有时有0.2m的碳质泥岩伪底，遇水膨胀,有底鼓现象。 该矿采用斜井多水平开拓，一个主井、一个风井，目前施工水平 为-150m、-180m、-210m三个水平,各水平之间均有岩石上山相通, -150m水平为总回风水平。主井标高+126.2m，落底-210m；风井井口 共 14 页 第4页 标高为+126.0m，分为两级上山，第一级上山水平落底-150m，第二级上山水平落底-180m。矿井通风方式为中央并列抽出式，安装有二台 型号为4-72NO.16风机,功率为55KW，一台工作,一台备用。矿井总进 33风560m/min，总回风600m/min。 根据湖南省(湘煤[2008]14号)《关于2007年度矿井瓦斯等级监定和二氧化碳测定结果的批复》(注：08、09年未监定)，该井为高瓦斯 33矿井，其相对瓦斯涌出量为 31.04m/t,相对 CO涌出量为 31.04m/t。2煤尘具有爆炸危险性，煤层具有自燃发火倾向性。 该矿矿长为李懂生，负责煤矿的全面管理工作,实际上只是参加上级政府和有关部门召开的各种安全会议和对外协调工作；副矿长为颜 铁山，协助李懂生负责矿内的全面工作和技术管理工作；安全、生产 副矿长兼井下总值班长李兴华，负责煤矿安全、生产管理工作；易忠 为煤矿机电负责人，负责机电设备管理工作。另有朱铁古、颜友良、 邓和平和唐俭生等5名值班长，负责井下三班的现场安全生产管理兼 瓦斯检查工作。 煤矿制订了瓦斯检查 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 、瓦检员操作规程和放炮员操作规程。 李兴华、颜友良、莫和春3人有瓦检员资格证，颜友良1人有放炮员资格证。全矿共有8台光学瓦斯检查仪, 安全生产副矿长李兴华和5 共 14 页 第5页 名值班长，每人1台瓦检仪，另有2台备用。放炮员由各作业面班长 兼任，放炮距离规定直线巷道不小于100米，弯线巷道不小于70米。调查发现该矿瓦斯检查制度和放炮管理制度执行不严，2月25日，煤矿春节复工的第一天，经总值班长李兴华检查，-150m水平西翼一煤上山掘进工作面瓦斯浓度达6%，但矿井瓦斯检查日报表上无任何原因分 析和处理记录。3月3日事故当班，值班长唐俭生遗留在事故现场的《瓦 斯检查手册》上只有3月1日和2日的记录，无进班时和 “一炮三检” 的瓦斯检查记录。事故当班实际放炮地点距当头仅60米，且在工作面回风流中。 煤矿淘汰了酸性矿灯，购臵了冷电源锂电池矿灯，设有充电房， 配备了充电架，但无专职充电工，煤矿对矿灯编号后发给作业人员， 由作业人员自行保管维修使用，自行将矿灯带回宿舍或家中充电。今 年春节后新入矿的职工还未发放矿灯，由职工自带，本次事故遇难人 员唐春阳和陈友元是今年春节后刚到煤矿上班的新职工，未发放矿灯。 春节后复工情况 2月22日（正月初九），煤矿召开了复工大会。23日、24日对全矿从业人员进行了为期2天的安全培训学习。24日下午，李兴华带领 朱铁古、成喜生、颜友良、邓和平和唐俭生5名值班长一起下井进行 安全检查和排放瓦斯。25日至28日，安排维修巷道。27日，副矿长颜铁山因病去长沙治疗，交代李兴华负责全矿安全生产管理工作。3 共 14 页 第6页 月1日，祁阳县煤炭局根据湖南省人民政府深化煤矿整顿关闭专项行 动的安排和永州市人民政府的统一部署，将该矿列为停产整顿煤矿上 报并下达了停止一切生产经营活动的执法文书。3月2日，副矿长颜铁山从长沙打电话给李兴华要他负责停止煤矿一切生产经营活动，但3 月3日早班李兴华仍安排人员下井作业。 湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局于2009年6月18日和10月14 日两次对沙井煤矿进行了安全监察，针对该矿安全专篇未经审批擅自 施工的违法行为，作出了“责令煤矿立即停止施工”的现场处理决定。 祁阳县煤炭局于2010年1月19日，与各工作人员签订了《祁阳 县煤炭工业局春节和“两会” 期间安全生产工作目标管理责任书》， 刘志刚、柏巧萍两人负责沙井等煤矿“包矿”督查，刘志刚为责任组 长，柏巧萍为责任成员，责任书要求“包矿”责任组长负责组织经常 性的对责任矿井的安全生产监管，实行天天“包矿”督查，全面落实 安全生产责任制，刘志刚、柏巧萍两人今年2月1日去该矿检查一次。下达了“责令你矿立即停止一切井下活动（只能通风和排水）”的《现 场处理决定书》。2010年1月23日，祁阳县煤炭局阳汉平局长、周 自安副局长对该进行了安全检查，发现了“煤矿证照不全，通风系统 不完善、使用化纤风筒，瓦斯管理不到位，火工产品和防炮管理不规 范，安全监控系统未安装”等10条安全隐患，作出了“证照不全严禁 生产，整改所提出的安全隐患，加快整合改造进度，加强现场管理严 共 14 页 第7页 格各项管理制度”等现场处理决定。3月1日，祁阳县煤炭局根据湖南 省人民政府深化煤矿整顿关闭专项行动的安排和永州市人民政府的统 一部署，将该矿列为停产整顿煤矿上报并下达了停止一切生产经营活 动的执法文书，并于3月2日送达煤矿，由煤矿负责采购和煤炭销售 的谭国平代颜铁山签收并电话 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 了颜铁山。3月3日上午，根据祁阳县分管副县长罗厚清的安排，阳汉平、周自安对该矿是否组织井下 掘进施工进行了检查，煤矿有关人员慌称“未组织施工”，阳汉平、 周自安就到其他煤矿检查去了。 事故地点发生在-150m水平西翼一煤上山掘进工作面回风流中（-150m水平西运输巷内）。该煤上山于2010年1月20日开始施工，至春节放假的2月5日止，已掘进了27m。3月3日零点班，由李兴华和成 喜生两人带班分二个工作面作业，一个在-150m水平东运输巷掘进，一个在-150m水平西运输巷及煤上山维修，当班检查运输巷和煤上山 瓦斯浓度为0.1%。3月3日8时，李兴华向唐俭生进行了交接班。3月3日早班（事故班）是春节复工后上山的第一个班掘进作业。施工 工艺采用电煤钻打眼，爆破落煤，支护形式为木棚支护。通风采用 5.5KW局扇压入式通风，局扇安装在2号通风上山距-150m水平西运输巷5m处新鲜风流中,风筒为彩条布化纤风筒，风筒直径为300mm，送风距离200m，放炮地点设在距工作面60米处的-150m水平西运输巷内。该煤上山掘进未编制作业规程和安全技术措施。 共 14 页 第8页 三、事故发生及抢救经过 3月3日早班8时，值班长唐俭生安排7人分二个工作面下井作业， 其中安排大工唐春阳、唐智生和小工陈友元3人到-150m水平西翼一煤上山掘进；唐浩、邓家盛、邓安明、陈将衡4人到-150m水平东运输巷掘进。8时30分左右，唐俭生带领7名作业人员从主井坐人车下井。 8时35分，到达-150m水平车场后，唐俭生先与唐浩、邓家盛、 邓安明和陈将衡4人到-150m水平东运输巷，在进行安全检查和工作安 排之后，于9时10分左右离开该工作面到-150m水平西运输巷。14时28分左右，在-150m水平东运输巷掘进的邓安明等4人在完成打眼放炮出矸后提前下班，因没有到下班开人车的时间，就准备从风井步行 升井，唐浩走在最后。14时30分左右，在-150m水平西翼一煤上山掘进的作业人员完成了工作面打眼、装药，人员全部撤至距离上山斗口 外侧30m左右的-150m水平西运输巷的放炮位臵（在掘进工作面的回风 流中），当班值班长唐俭生未检查瓦斯浓度。14时35分左右，大工唐春阳在未检查瓦斯浓度的情况下联线放炮。14时40分，唐春阳的矿灯不亮（老式矿灯，三无产品），就拧开灯盖进行处理时产生火花，引发 瓦斯爆炸。 事故发生后，在地面的值班长颜友良突然听到一声巨响,风井防爆门被巨大的冲击波冲开,风井冒出烟雾，他知道井下发生了瓦斯爆炸事 故，于是就向祁阳县煤炭局报告，并向正在长沙治病的安全生产副矿 长颜铁山汇报。 共 14 页 第9页 祁阳县委、县人民政府主要领导得知沙井煤矿发生瓦斯爆炸事故后， 立即率有关部门领导赶赴事故现场，并成立了以主持政府全面工作的县 委副书记、副县长吴巨培为指挥长的抢险指挥部。3月3日15时42分，永州市煤炭矿山救护队赶到了现场， 16时58分距西大巷入口136m处，发现了第一名遇难人员唐春阳。17时05分，距唐春阳7.5m处，发现第二名遇难者唐知生。 17时08分，距唐知生4m处，发现第三名遇难者 唐俭生。17时12分，距唐俭生13m处，发现第四名遇难者陈友元。17时37分，在风井-150m往下9m处，发现了受伤的小工唐浩，立即将其 护送到地面送医院救治。17时42分，在风井-150m水平往上70m处，发现了邓家幸、邓安民和陈将恒三名遇难人员。23时25分，将七名遇难者遗体全部搬运出井，事故抢救工作结束。 3月4日，省政府委派省安监局、省监察厅、湖南煤矿安全监察局 和省煤炭局有关领导对祁阳县委、县政府主要领导及分管安全生产的领 导进行了诫免谈话和警示约谈，祁阳县委、县政府对煤炭局副局长刘志 刚和周自安采取了就地免职的组织处理措施。 四、人员伤亡和直接经济损失 这起事故造成7人死亡，1人轻伤，直接经济损失240.6万元。 五、事故原因及性质 1. 该矿为高瓦斯矿井，煤层瓦斯涌出量大；-150m水平西翼一煤上山掘进工作面局扇（5.5KW）送风距离长（达200米），风筒直径小 共 14 页 第10页 （仅300mm），且使用非阻燃的彩条布风筒漏风较严重，造成当头供风 量不足。当工作面放炮后瓦斯涌出量急剧增大（135立方米），供给工作面的风量（约20立方米/分钟）不足以稀释瓦斯，造成工作面回风 流中瓦斯超限，并达到爆炸浓度。 2. 当班大工兼班长唐春阳安全意识淡薄,自带三无产品的矿灯,在矿灯不亮时违章拧开灯盖进行修理时产生火花，引爆了瓦斯。 1.该矿技改扩能建设工程安全专篇未经衡阳煤监分局审查批准， 擅自组织施工，且拒不执行煤矿安全监察机构2009年6月18日下达的“责令停止施工”的监察指令。 2、煤矿拒不执行安全监管指令。未及时整改祁阳县煤炭局2010年1月23日检查发现的事故隐患；未执行祁阳县煤炭局2月1日下达的“责令你矿立即停止一切井下活动（只能通风和排水）”和3月1日下达的“停止一切生产经营活动”的监管指令，仍违法组织工人下井 作业；特别是3月3日上午祁阳县煤炭局局长现场督查时，该矿在明 明安排作业人员到两个工作面掘进施工的情况下仍慌称“未组织施 工”。 3、安全生产责任制不落实。矿长很少下井，未落实《安全生产法》 规定的6项法定职责，只管对外协调未管安全生产。 4、煤矿安全投入不足。矿井属高瓦斯矿井，未安装安全监控系统； 共 14 页 第11页 使用非阻燃的彩条布化纤风筒；自救器过期未及时购买新的自救器； 矿灯配备不足，新入矿的职工自带被淘汰的矿灯下井。 5、煤矿隐患排查治理不到位。煤矿未及时排查治理“局扇安装地 点距离回风口仅5米，使用化纤风筒、工作面风量不足、瓦斯检查空 班漏检、放炮未严格执行“一炮三检”、放炮位臵不符合规程要求、矿 灯未实行统一管理、未严格执行入井人员检身制度等重大安全隐患。 6. 煤矿技术管理不到位。该煤上山掘进未编制作业规程和安全技 术措施。 7.没有按规定对从业人员和特种作业人员进行安全教育培训。唐春 阳和陈友元是新工人，只培训2天就下井作业。瓦检员和放炮员无操 作特种作业人员资格证违规上岗。 8.安全监管工作不到位。祁阳县煤炭局对检查发现的“煤矿证照不 全，通风系统不完善、使用化纤风筒，瓦斯管理不到位，火工产品和 防炮管理不规范，安全监控系统未安装”等重大安全隐患未认真督促 落实整改到位。 9、祁阳县政府有关领导对煤矿工作重视不够。2005年沙井煤矿就已经由县属国有煤矿改制为私营煤矿，但县政府未及时按照“属地管 理、分级负责”的原则做出“将乡镇煤矿的安全生产监管工作移交给 煤矿所在地的乡镇人民政府”的决定，祁阳县其他13个乡镇煤矿的安全监管工作也一直由祁阳县煤炭局负责直接监管，但祁阳县煤炭局的 监管力量（在岗11人，煤矿安全专业人员仅5人）明显不足，不能有 共 14 页 第12页 效地实施安全监管。 经调查认定，这是一起责任事故。 六、责任认定及处理建议（略） 七、防范措施和建议 （一）煤矿企业层面 1.要依法办矿。煤矿必须取得“五证一照”方可组织生产；煤矿 资源整合和技改扩能初步设计及安全专篇必须全部批复以后才能依法 组织施工。除沙井煤矿外，祁阳县还有官山冲、张家塘等两个煤矿尚 未取得安全专篇批复，必须立即停止施工或生产；其他煤矿也只能按 批复的设计组织施工，且下井人数必须控制在省政府规定的9人之内。 2.要加强“一通三防”管理。尤其是切实加强通风和瓦斯管理， 确保矿井的通风系统稳定可靠，保证采掘工作面所需风量，按规定进 行每旬测风，杜绝工作面无风、微风作业，防止瓦斯超限。严格执行 “一炮三检”和“三人联锁放炮”制度，严禁空班漏检。 3.要加强机电设备管理。要杜绝井下机电设备失爆现象。尤其是 要加强矿灯管理。矿灯必须实行集中统一管理，由专职人员进行保管、 维修、充电、发放。严格井口检身制度，严禁职工私自携带三无产品 的矿灯下井，严禁作业人员携带烟草和点火用具下井、严禁穿化纤衣 服下井。 4. 要加大安全投入。所有煤矿必须安装安全监控系统，确保各工 共 14 页 第13页 作面、各采区、各水平和矿井的风量能得到自动检测，确保瓦斯、CO等有毒有害气体能得到自动检测报警。煤矿必须淘汰国家命令禁止使 用的电器设备。停止使用不符合国家安全 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的设备、设施和器材。 5. 要加强技术管理。要按《煤矿安全规程》的规定编制采区设计、 采掘作业规程和岗位操作规程，及时编制巷道开门、贯通、维修、初 采、收尾等安全技术措施，并组织施工作业人员学习。 6、要加强安全培训教育。新工人入矿的安全培训时间不能少于72小时，并经考试合格后由老工人带领下井工作4个月后方可独立工作。 要及时送培瓦斯检查员、放炮员、绞车司机、井下电钳工、安全检查 员等特殊工种，确保特种作业人员的配备达到国家规定。 7、要严格执行监管监察指令。各级安全监管监察和国土、安监、 电力、公安、工商等部门下达的监管指令，煤矿都必须无条件的执行， 确保政令畅通。 （二）部门监管层面 8.煤矿安全监管部门要加强依法监管。要按照国办发„2004‟79号文件落实地方监管的“六大职责”，加强日常监管和隐患督促整改工 作，特别是对煤矿拒不执行监管指令的违法行为要采取限期改正、责 令停产整顿和提请关闭的层层升级执法措施，确保依法监管工作到位 和监管指令落实到位。 9、要强化联合执法。安监、煤炭、国土、公安、电力、工商等各 专业监管部门在依法履行各自监管职责的同时，要在政府的统一领导 共 14 页 第14页 下强化联合执法，及时沟通情况，加强信息交流和情况通报，形成各 职能部门依法监管的强大合力，确保党和国家 “安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针落到实处。 （三）政府领导层面 10、各产煤乡镇要按照“属地管理，分级负责”的原则加强各自 行政区域内煤矿安全生产管理工作。发现非法煤矿，立即关闭取缔。 发现非法违法施工或生产的煤矿要立即报告有权部门严格查处。要加 强乡镇安监站建设，配备足够的安全生产监管人员，以便及时发现和 查处煤矿非法违法施工或生产行为。要使乡镇安监站有责有权，煤炭 局可以依照《行政处罚法》的有关规定委托乡镇安监站对煤矿实施行 政处罚，切实夯实安全监管的第一道防线。 11、各县级人民政府要切实加强对煤矿安全生产工作的统一领导。 细化落实各产煤乡镇和各职能部门对煤矿的安全监管责任；采取公开 招考方式录用煤矿安全专业技术人员充实到煤矿安全监管部门，加强 监管力量配备；适时组织开展联合执法，加大对非法违法施工或生产 行为的打击力度。当前，要严格按照湘证办明电„2010‟6号和湘证办 函电„2010‟28号文件的要求和湖南省煤炭工业局等七厅局《关于深 化煤矿整顿关闭专项行动的公告》等最新政策的要求，对沙井煤矿要 依法实施关闭，并依法关闭“五类煤矿”、依法停产整顿“六类煤矿”， 确保煤矿安全生产形势稳定好转。 共 14 页 第15页 祁阳县沙井煤矿“3.3”瓦斯爆炸事故联合调查组 2010年3月12日 共 14 页 第16页