医学伦理学课件整合

医学伦理学课件整合 第 一 章 绪 论 非仁爱之士不可托，非廉洁 淳良不可信。--唐代?孙思邈 科学家也许更多地付诸理智，艺术家也许更多地倾注感情，而医生则必须集冷静的理智和热烈的感情于一身。 ,,郎景和 课程简介: 医学伦理学是高等医学教育中的一门公共基础必修课。 教学任务:掌握和了解医学伦理学的基本概念、内容和范畴;了解医德的历史发展演变过程;掌握医学各专业的医德要求;了解医学伦理学的进展及所遇到的新课题，树立医德观念，提高医德修养，掌握医德评价，形成医德理想。 值得托付生命的人----华益慰 不拿一分钱，不出一个错，这种极限境界，非有神圣信仰不能达到。他是医术高超与人格高尚的完美结。他用尽心血，不负生命的嘱托 . 从医56年，华益慰只做着一件事，那就是对得起病人。 第一节 医学伦理学的含义和学科性质 一、道德、伦理、伦理学 (一)、道德 1、道德的定义:道德是由经济关系决定，以善恶为评价 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的，依靠内心信念、传统习惯和社会舆论维持的，调整人们相互关系的行为规范的总和。 2.道德的分类: 依社会关系 公共道德 家庭道德 职业道德 依经济关系 原始社会道德 奴隶社会道德 封建社会道德 资本主义社会道德 社会主义社会道德 3、道德的评价标准和方式 道德是通过对人们行为的善恶评价来反映和认识现实世界的。它把一切符合道德的原则和规范的行为都称作是善的，而把一切违背道德原则和规范的行为，都称为恶的，并以其符合和违背的程度，来区别其善恶的等级。 (二)伦理(ethics) 1.伦理的定义: 伦:辈，类。引申为人与人之间的关系。 理:治理和物的纹理。引申为规律和规范。 伦理(ethics):行为应该如何的规范和行为事实如何的规律。 2.伦理与道德的区别: 二者都可指:行为应该如何的规范。例如，即可说“我们的行为应该合乎伦理”，又可说“我们的行为应该合乎道德”。 伦理特指:行为应该如何的规律。例如，一般说“伦理 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ”不说“道德分析”。 道德特指:规范在人们身上形成的品德。例如，一般说“道德高尚”不说“伦理高尚”。 (三)、伦理学( Ethika) 1、伦理学定义(Ethics)是研究人类伦理道德的 科学，是关于优良道德规范的制定方法、制定过程及其实现途径的科学。伦理学又叫道德哲学。 2、伦理学的历史演变 西方伦理学，起源于公元前5,4世纪。经历了苏格拉底、柏拉图和亚里士多德师生三人不断推演的过程。 大约公元前三世纪，亚里士多德把他所讲援的一门关于道德品性的学问，首先使用了“伦理学”一词。指出它是谋求最高道德境界，是寻求“至善”的学问。后来，由其子尼克 马克在他死后，根据他的讲述整理成了世界上第一部伦理学专著就叫《尼各马可伦理学》。 中国历史上，伦理学的产生以孔子或儒家学派的产生为标志。 二、医学道德与医学伦理学 (一)医学道德(医德) 是医务人员在医务工作中调整 与服务对象以及相互之间关系的行为规范的总和。 是医务人员的职业道德。 (二)、医学伦理学 1、医学伦理学的含义 医学伦理学是关于医学职业道德的学说。是由医学和伦理学相结合而形成的。 2、医学伦理学的创立 医学伦理学是由英国医生托马斯?帕茨瓦尔在1803年首先创立，其标志是托马斯?帕 茨瓦尔的《医学伦理学》一书的发表。 3、医学伦理学的学科性质 描述伦理学 伦理学: 元伦理学 规范伦理学 医学伦理学 理论伦理学 生命伦理学 应用伦理学 军事伦理学 经济伦理学 …… 第二节 医学伦理学的研究对象和内容 一、医学伦理学的研究对象 医患关系 1、医德关系 医医关系 医社关系 医德意识现象 2、医德现象 医德规范现象 医德活动现象 二、医学伦理学的研究内容 1、医学伦理学的基本理论 2、医德的规范体系 3、生命伦理难题 4、医德伦理学的教育、评价和修养 自学内容: * 1、医学伦理学与相关学科的关系 * 2、学习医学伦理学的方法 第二章 医学伦理学的理论基础及发展 第一节 医学伦理学的理论基础 一、价值论 1、价值论的概念: 关于客观世界各种事物对于人类的生存与发展的意义(即价值)的认识，就是价值 论。 事实上，价值与人们的日常生活密切相关，人的一切行为、思想、情感和意志都以一定的利益或价值为原动力，不同的价值思维和价值取向将对人的思想和行为产生巨大的影响 在人们的实际生活中，价值是一个非常普通的概念，人们的一切行为都需要考虑其实际意义在进行任何一项工作时，总是在不断的权衡，某项工作是否有价值，是否有意义、是否值得、是否合算等等，这都是价值学的意义。 1、生命价值论的概念: 生命价值论是医学伦理学的基石。 生命价值论认为，人的生命是神圣的，人的生命具有宝贵的质量，能够创造社会价值。 2、生命价值论对医学伦理学的影响: 要求医务人员不仅仅满足于保全病人的生命，更要注重提高患者的生命质量和生命价值，改善人们的生活质量和生存质量，使医学造福于人类。 要根据患者生命质量和价值的状况进行临床决策，对高质量、高价值的生命给予更多的医疗权利，而对质量低劣、负价值的生命在一定条件下放弃治疗或加以淘汰。 美国女植物人特丽?夏沃 二、功利主义 1、功利主义的概念: 认为人应该做出能“达到最大善”的行为，所谓最大善的计算则必须依靠此行为所涉及的每个个体之苦乐感觉的总和，其中每个个体都被视为具相同份量，且快乐与痛苦是能够换算的，痛苦仅是“负的快乐”。 功利主义不考虑一个人行为的动机与手段，仅考虑一个行为的结果对最大快乐值的影响。能增加最大快乐值的即是善;反之即为恶。 边沁认为:人类的行为完全以快乐和痛苦为动机。 米尔认为:人类行为的唯一目的是求得幸福，所以对幸福的促进就成为判断人的一切行为的标准。 2(功利主义对医学伦理学的影响 强调了行动的功利效益，要求医务人员在医疗活动中更加关注行为的的效益。同时也关注医务人员自身的合法利益。 三、人道主义与义务论 (一)人道主义 的概念及对医学的影响 1.人道主义的概念 人道主义是起源于欧洲文艺复兴时期的一种思想体系，提倡关怀人、爱护人、尊重人，做到以人为本、以人为中心的这样一种世界观。 三、人道主义与义务论 2.人道主义对医学伦理学的影响 人道主义是医学伦理学的一面旗帜和普遍公理。它要求同情、关心、爱护和救助患者和处于危难之中的人们;尊重一切人的人格和权利，对待病人一视同仁;决不利用医学知识和手段参与迫害人、虐待人的行为;给予俘虏、囚犯以人道的待遇。 (二)义务论的概念及对医学伦理学的影响 1.义务论的概念 义务论是关于道德义务和责任的理论体系，又被称为非结果论或道义论。它以道德义务和责任为中心，研究和探讨人应该做什么，不应该做什么，即人应该遵守怎样的道德规范，并对人的行为动机和意向进行研究，以保证人的行为合乎道德。 义务论仅仅着眼于人的动机，不考虑效果。而在实践中，人的好动机并不必然带来 良好的效果，有时却恰恰相反。 2.义务论对医学伦理学的影响 义务论是医学伦理学的经典理论。义务论主要强调医务人员对患者、对其他服务对象所应承担的责任。义务论的核心是保护病人的利益，为此要求医务人员遵循:自主原则、保密原则、行善原则、无伤原则。 四、美德论 1(美德论的概念 德性论或品德论。主要研究医务人员应该具有的医德品质以及品德的养成。 2(美德论对医学伦理学的影响 * 仁慈:仁爱救人，慈善为本。 * 诚实:实事求是，不行欺骗。 * 审慎:周密思考，严谨细致。 * 公正:平等等人，一视同仁。 * 廉洁:作风正派，不徇私情。 * 敬业:钻研医术，精益求精。 五、境遇伦理学 (一)境遇伦理学的概念 境遇伦理学是根据现实境况决定道德选择的伦理学 。 《境遇伦理学》中指出:没有一件事是普世公认为对的或是错的;也没有一件事本质上是善的或本质上是恶的。因此，我们在任何情况下所采取的行动必须根据当时的判断，而没有现成的决定可以遵循。 (二)境遇伦理学对医学伦理学的影响 境遇伦理学对研究生命伦理问题、性道德问题(“艾滋病”是这一问题的最新表现)、医学伦理问题(堕胎、安乐死、试管婴儿等)、家庭伦理问题(“单亲家庭”、私生子等)，以及民族道德问题有着重要的意义 。 第二节 医德的历史发展 一、我国医学伦理学的历史演变 背景:医疗形式是个体行医。医学伦理强调的是医生个体的道德自律。经验医学阶段。 中国传统医学伦理思想产生于远古时期。以伏羲、神农、黄帝为代表，千方百计为病人着想，不顾个人利益甚至生命安危的道德开始确立，拉启了祖国传统医德义务论的帷幕。 伏羲 观天文、察地理，创始了八卦，成为后世中医学理论哲学思想的主要文化根源之一。 传说中，伏羲氏始创了九针，多是石制的。在冶金术发明之后，人们根据不同的需要创造出来了金属针，这也是对于中医学的发展具有重大意义的一大创举。九针的形状各不相同，有圆头的，用来按压止痛;有尖头的，用来点刺或放血;还有带刃的，用来切割等等。这是一套完备的外科用具，在原始社会中，就已经被用于医疗实践当中，这是十分令人惊诧的。 炎帝神农 “神农氏尝百草,始有医术” ----《史记》 “炎帝始尝百草之滋味，……一日而遇毒七十次，神而代之，遂作方书，以疗民疾，而医道立矣。” ----《通鉴外纪》 黄 帝 黄帝，中华民族的始祖，号轩辕氏。 黄帝是传说中继神农之后的又一个医药创始人，我国现存最早的医学典籍《黄帝内经》一书，就是托名黄帝等讨论医学的著作。 * 殷周至春秋战国时期。 * 医学人道思想已经有了相当的发展。 * 《黄帝内经》问世。 《黄帝内经》，标志着中国医学体系的确立，其将尊重人的生命价值作为医学的基本原则强调: “天履地载，万物悉备，莫贵于人。”提出: “济群生” (医学人道主义的萌芽)。 扁 鹊 扁鹊，姓秦名越人，又号卢医。战国时期名医。 他周游列国，到各地行医，为民解除痛苦，擅长各科，在赵国为“带下医”(妇科)，至周国为“耳目痹医”(五官科)，入秦国则为“小儿医”(儿科)。 * 秦汉至明清时期 。 * 医德思想以义务论为发展主线 。 * 医德体现仁爱救人，廉洁正直，精研医术，不畏艰难的特点。 张 仲 景(东汉) 张仲景，著有《伤寒杂病论》合十六卷，指出“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄”，不分富贵贫贱。他以救人活命为己任，以仁爱救人为准则。指出“精研方术”与“爱人知人”，医界称之为“医圣”。 董奉(三国) * 董奉与华佗、张仲景都是后汉三国时代的名医，史称“建安三神医”。 * 奉居山不种田，日为人治病不取钱，重病愈者，使栽杏五株，轻者一株，如此数年计得十万余株，郁然成林，有“杏林春暖”之美誉。 孙思邈(唐代) 《备急千金要方?大医精诚 》: “学者必须博极医源，精勤不倦，不得道听途说，而言医道已了。深自误哉～凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦，若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，……” 。喻昌(清代) 《医门法律》: 医之为道大矣，医之为任重矣。 医，仁术也。仁人君子，必笃于情。 清代 王清任 * 王清任反对因循守旧，勇于实践革新，以“非欲后人知我，亦不避后人罪我”，“唯愿医林中人，……临症有所遵循，不致南辕北辙”的态度，著成《医林改错》。此书极大地丰富了祖国医学宝库，被节译成外文，对界医学的发展也有一定影响。西方医学界称王清任为中国近代解剖学家。 二 国外医学伦理学的历史演变 1、在希腊医德:希波克拉底 2、古罗马医德:盖伦 3、印度医德:闍逻迦、妙闻 4、东方阿拉伯医德:迈蒙尼提斯 1.西方医德 《希波克拉底誓言》: 行医方面: “无论至于何处，遇男或女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福。” 医疗方面:“检点吾身，不作各种害人恶劣行为，尤不作诱奸之事”，“不论进何人家，我皆维护病人利益，戒绝随心所欲的行为和贿赂。” 处理师徒关系方面: “凡授我艺者敬之如父母，作为终身同业伴侣，彼有急需我济之。” 为病家保密方面: “凡我所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘 密”。 2.古罗马道德 * 盖伦: 继承了希波克拉底的医学思想，发展了机体的解剖结构和器官生理概念，创立了医学和生物学的知识体系。 他指出:“作为医生，不可能一方面赚钱，一方面从事大的 艺术——医学”。 3.印度医德 妙闻(公元前5世纪名医“印度外科鼻祖” ) 《妙闻集》:医生要有一切必要的知识，要洁身自持，要使患者信仰，并尽一切力量为患者服务。 正确的知识、广博的经验、聪敏的知觉及对患者的同情是医者的四德。 闍逻迦(公元前1世纪名医??印度内科鼻祖 ) 医生治病，既不为已，亦不为任何利欲，纯为人谋幸福，故医业高于一切。 4.东方阿拉伯医德 迈蒙尼提斯 :“启我爱医术，复爱世间人”，“愿绝名利心，服务一念诚”，“无分爱与憎，不问富与贫。凡诸疾病者，一视如同仁”。 -----《迈蒙尼提斯祷文》 迈蒙尼提斯 三.国外近代(17-19世纪)医德状况 * 始于欧洲“文艺复兴”; * 以“人道”反对“神道”，以人为中心; * 《人体之构造》(意大利解剖学教授维萨里)发表; * 《论动物的心脏运动和血液运动》(英国医生哈维)发表，将生理学确立为一门科学; * 胡弗兰德及其《医德十二箴》。 胡佛兰德与《医德十二箴》: “医生活着不是为自己，而是为了别人，不要追求名誉和个人利益，而要用忘我的工作来救治别人，救死扶伤，治病救人，不应怀有别的个人目的;在病人面前，该考虑的仅仅是他的病情，而不是病人的地位和钱财;病人是你服务的靶子，绝不能去玩弄他们;通过你的言语行动来赢得病人的信任;不要告诉病人他的病情已处于无望的情况;尽可能减少病人的医疗费用”。 四.当代医学伦理学阶段 1948年《医学伦理学日内瓦 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 法》的制定标志着现代医学伦理学的诞生。 伴随着现代医学、生物学、生命科学的飞速发展，医学伦理学在进一步地延伸与扩展，它以生命为中心，不仅关注医疗领域中的病人，而且还面向整个社会的人群，从生殖、生育、医疗卫生保健、公共卫生政策、人与周围环境的关系，直到临终、死亡等所引发的种种伦理问题进行讨论，使医学伦理学在20世纪60年代以来，演变成为生命伦理学阶段。 现代医学伦理学的发展概况: * 相继成立了医学伦理学会; * 医德交流频繁，学术活动活跃; * 先后产生了《纽伦堡法典》、《医学伦理学日内瓦协议法》、《赫尔辛基宣言》、《悉尼宣言》、 《东京宣言》、《夏威夷宣言》、《病人权利宣言》《世界医学会国际医德守则》、《护士伦理学国际法》等国际性医德规范与法律文献。 自习题:阅读第258—271页医学伦理学文献。 第 三 章医学伦理学的基本原则、规范和范畴 描述、分析医学道德现象的目的就是为了确立医学道德规范，为医学道德的实现提出一种现实可行的标准或者依据。 第一节 医学伦理学的基本原则及应用 一、医学伦理学的基本原则 医德基本原则的含义 医学伦理学基本原则是调节各种医学道德关系应当遵循的根本准则和最高要求。 有利原则 不伤害原则 尊重原则 公正原则 (一)有利原则(Principle of beneficence) 1、有利原则的含义:是指医疗行为的动机与结果均应有利于病人 。 从理想的目标出发，一切针对病人的诊治手段和措施，都应该是最佳的，都应该遵循最优化的原则。 2、有利原则的意义 有利原则是行善原则的延伸和派生。不仅仅对病人有利，还要考虑其现实的社会保障能力、家庭的承受能力、社会公共利益等。 (二)不伤害原则 ( principle of nonmaleficence ) 1、不伤害原则含义:所谓不伤害是指在诊治过程中医务人员的医疗行为，其动机与结果均不使病人的身心受到伤害。 2、 不伤害原则的相对性:现代医学存在着不同程度的伤害。如:手术的创伤、药物的毒副作用、辅助检查导致的痛苦与不适等。要求对医学行为进行“受益与伤害的权衡”，将伤害降低到底线。 一般来说，凡是医疗上是必须的或是属于医疗适应症范围的，所实施的诊治手段是符合不伤害原则的。相反，如果诊治手段对病人是无益的，不必要的或者是禁忌的，那么有意或无意去勉强实施，一定会使病人受到伤害，也就是违背了不伤害原则。 (三)尊重原则的含义 又可称尊重自主原则 内容包括尊重病人的人格和尊严，尊重病人 的生命和生命价值，尊重病人的权利等。尊重原则可以延伸为被广泛使用的自主原则或病人自主原则，宽容原则也源于尊重自主原则。 尊重原则的基本要求 尊重患者的人格 尊重患者的自主选择权 尊重患者的隐私权 (四)公正原则(Principle of justice) 1、什么是公正 《圣经》中说:“若有伤害，就要以命偿命，以眼还眼、以牙还牙、……以打还打。”这是公正观念的萌芽。 公正在一般意义上指: “等利(害)交换的行为”、“平均分配” 请大家思考:a、你如何看待当前的贫富悬殊,b、我国目前的分配机制公正吗, 2、公正原则的含义 就是根据生命权的要求，按合理的或大家都能接受的道德原则，给予每个人所应得到的医疗服务。 3、公正原则在医学中的含义:指医学界平等合理地分配卫生资源。 注意以下两个层面:宏观分配:将有限的卫生资源用于医学高新技术的发展，还是用于基层医疗卫生保健, 微观分配:有限的人力、物力、财力如何分配, 4、公正原则的内容 底线保障 机会平等 贡献分配 调剂分配 二、医学伦理学的应用原则 (一)诊疗原则(二)知情同意原则(三)医疗保密原则(四)生命价值原则 (一)诊疗的最优化原则(principle of optimality) 是指在临床诊疗过程中以最小代价获 得最大效果的决策，也叫最佳 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 原则。所谓最小代价，是指对患者伤害最小、痛苦最小、耗费最小、疗效最好。 狭义最优化原则(视野严格限定在生物医学模式内 )尽最大努力争取最佳疗效 尽最大努力确保诊疗安全无害尽最大努力减轻病人身心痛苦 广义的最优化原则(确定于生物—心理—社会医学模式) 整体优化求最大善 求最小恶 (二)知情同意原则 1、知情同意原则的含义 是指临床医师在为病人做出诊断和治疗方案后，必须向病人提供包括诊断结论、治疗决策、病情预后及诊治费用等方面真实、充分的信息，尤其是诊疗方案的性质、作用、依据、损伤、风险、不可预测的意外及其他可供选择的诊疗方案及其利弊等信息，使病人或家属自主做出选择，并以相应方式表达其接受或拒绝此种诊疗方案的意愿和承诺;在得到患方明确承诺后，才可最终确定和实施由其确认的诊治方案。 2、知情同意权的主体 年满18周岁以上的具有民事行为能力的成年患者。 患者的法定代理人、监护人以及患者的亲属。 对于16周岁以下的未成年人 可以进行与他的年龄、智力相适应的民事活动。 3、知情同意的内容: ?入院告知;?诊断过程告知;?治疗过程告知;?创伤性操作告知;?改变治疗方案告知;?临床试验性检查和治疗的告知;?经济费用告知;?暴露病人隐私部 位的告知?涉及到患者身体隐蔽部位的检查和诊疗、致其不适的检查和诊疗以及患者提出疑问的情况 4、知道同意原则的正确应用 医生执行知情同意原则要注意做到使病人或其家属完全知情并有效同意。 医生充分告知 患者充分理解 自主有效同意 (三)医疗保密原则(principle of medical confidentiality ) 1、医疗保密原则的含义 要求医务人员保守医密，即要求医务人员在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关病人的隐私。 2、医疗保密的分类和内容 (1) 为病人保密。包括: a 病人不愿向外透露的诊疗信息，如特殊疾病。b 病人不愿向外透露的生理缺陷。 c 病人不愿向外透露的病史。d 病人不愿外界知道的一切个人隐私。 (2) 对病人保密。 对病人保密主要是对那些预后不良的病人，临终病人且心理素质较差者，病人获知自己的病情后可能产生不良影响。 (3)保守医务人员秘密 医生本人及其他医务人员诊疗过程中的差错失误一般不应当告诉病人，但对上级组织不可隐瞒，是否告知病人应由组织决定。 3、医疗保密的意义(行善、不伤害以取信于患者) 保密原则是对医务人员的特殊要求，是对行善原则、有利原则、无伤原则、人道原则的特殊贯彻。保密原则既是法定义务，也是道德义务，是古今中外国际医学界的职业公德，是取得病人信任和合作的需要，是保护性医疗 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 的要求。 4、医疗保密的伦理条件?不伤害病人自身的健康与生命利益。?不损害他人的利益。 ?不损害公众利益。?不违背现行法律。 (四)生命价值原则(略) 第二节医学伦理学的国内规范及相关国际规范 一、医学伦理学规范的概述 二、 规范的含义:是指允许人们行为的范围，就是准则和规矩。 医德规范的含义:是在长期的医学实践中形成的医德关系的反映和概括，是指导医 务人员行为的准则。 医德规范的形式:誓言、誓词、守则、法规、宣言。 一、医德规范的概述 医德规范的特点: 1(现实性与理想性的统一 2. 一般性与特殊性的统一 3(稳定性与变动性的统一 二、我国医学伦理学规范 (一)我国医学伦理学规范概况 1981.10.8《医院工作人员守则和医德规范》 1988《医务人员医德规范及实施办法》 1998《药品临床试验管理规范》 2007.1《涉及人体的生物医学伦理管理办法》 2007.3.21《人体器官移植条例》(国务院) 2008.1.23《护士条例》(国务院) 1991颁布了《医学生医德誓言》(国家教委高教司) 《医务人员医德规范及其实施办法》 (1)救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为病人着想，千方百计为病人 解除病痛。 (2)尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产 状况，都应一视同仁。 (3)文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。 (4)廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。 (5)为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。 (6)互学互尊，团结协作。正确处理同行间的关系。 (7)严谨求实，奋发进去，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水 平。 (1988年12月15日国家卫生部颁布) 第三节 医学伦理学的基本范畴 一 、医学伦理学范畴的含义及意义 (一)范畴的含义及意义 范畴就是基本概念。 每一门学科都有自己的特定的对象和一系列的范畴。 任何一门学科，都是用它的基本范畴和不同层次的范畴进行判断、推理和论证， 从而形成各自的理论体系。 (二) 医学道德基本范畴的含义 医德基本范畴，是反映最本质、最重要、最普遍的医德关系的概念。如医德义 务、医德权力、医德良心、医德功利、医德审慎、医德情感等。 (三)医德基本范畴 1、权利与义务 (1)权利与权利区别 义务:应该且必须付出的利益 权利:应该且必须得到的利益 (2)道德义务与道德权利 它不以谋求某种权利为前提。 它不依靠强制手段维系。 它是伦理学的中心范畴。 (3)医学权利 * 医德权利，是指医学道德生活中主体所拥有的正当权力和利益。它主要包括两个方面的内容:一是病人在医学关系中所享有的权利;二是医务人员在医学关系中所享有的 权利。 (4)医德义务 医德义务是医务人员对服务对象应承担的防病治病、维护健康的职业责任。 医德义务是医学伦理学的中心范畴。 2、良心与功利 (1)良心的含义 良心是道德责任感和自我评价的能力。 英国哲学家洛克认为:“所谓良心并不是别的，只是自己对于自己行为的德性或堕落所抱的一种意见或判断” 纵使在一个法纪最松驰的国家里，一个有良心的人也不会胡作非为的，他会替自己 订出立法者所忘记制订的法律。 --英国小说家菲尔丁 (2)医德良心 医德良心是医务人员在履行医德义务过程中形成的对服务对象的道德责任感和自我评价能力。 (3)医德良心作用 选择作用 监督作用 评估作用 (4)医德功利 功利及医德功利的含义 功利就是利益。 医德功利是医务人员在履行医德义务时导致的利益。 道德其实质就在于调整人们之间的利益冲突。离开了利益问题，道德就失去了它的社会和经济基础，道德理论就会成为空洞的说教。 医德功利，就是要求正确对待和处理医务人员的个人利益与病人利益、社会利益的关系。 (5)医德功利观的内容:维护人民健康是医务人员的根本功利 追求集体效益是医务人员的 合理功利 个人劳动报酬是医务人员的 应得功利 3、审慎与情感 (1)审慎 * 审慎及内容 审慎，即周密而谨慎的意思，是指人们在行为之前的周密思考与行动过程中的谨慎 态度。审慎的品德表现为行为之前的周密思考和行为中的小心谨慎、细心操作。 (2)情感 利人,爱人之心(同情心与报恩心) 利己,自爱之心(求生欲与自尊心) 害人,恨人之心(妒嫉心与报仇心) 害己,自恨之心(内疚感与自卑心) 医德情感 医学道德情感:是指医务人员在践行医德基本准则和规范时所产生的心理反应和态 度。 医德情感特点: 职业性 理智性 纯洁性。 第 四 章医疗人际关系的伦理审视 有纽约东北部的撒拉纳克湖畔长眠着一位名不见 经传的物鲁多医生，但他的墓志铭久久流传于人间， 激励着一代又一代的行医人。 ??To Cure Sometimes To Relieve Ofien, To Comfort Always?? “有时，去治愈;常常，去帮助;总是，去安慰。” 有时、常常、总是，像三个阶梯，一步步升华出三种为医的境界。 第一节 医患关系 一、医患关系的含义 医患关系是在医疗活动过程中建立起来的特定的人际关系，也是最重要、最基本的医疗人际关系。 狭义的医患关系是指行医者与患者的关系。 广义的医患关系是指以医务人员为一方的群体与以患者及其家属等为一方的群体之间的医疗人际关系。 二、医患关系的特点及模式 (一)医患关系的特点1(平等与不对称的统一 2(信托关系与契约关系的统一 3(服务与被服务的统一 (二)医患关系模式 1.非技术性医患关系 * 道德关系 价值关系 利益关系 文化关系 法律关系 2.技术性的医患关系模式 主动,被动型 指导,合作型 主动参与型 三、医患关系的现状、影响因素及其对策 (一)医患关系的现状 1(医患结构的“技术化”趋势加重医患关系“物化” 2(医患交往的“经济化”趋势等价交换、权钱交易 3(医患要求的“多元化”趋势关系多元化，服务多元化 4(医患关系调节方式上的“法制化”趋势 (二)医患关系的影响因素 1、医者方面的原因 (1)医疗观保守，加重医患关系物化。 (2)医德医风差， 态度冷漠、告知简单、见利忘义。 (3)医生的服务态度和责任心差 2、患者方面的原因 (1) 医学常识欠缺，对医疗并发症和不良反应不理解，对诊疗效果期望过高。 (2) 受经济利益驱使，无端制造医疗纠纷，以达到赔偿的目的。 (3) 少数患者希望将社会单位及家庭等无法解决的矛盾通过医疗纠纷转嫁给医院。 3(管理、社会方面 1(医疗管理松懈，缺乏严格的管理及监控体系。 2(后勤保障不力，设备不配套，贻误诊治 。 (三)改善医患关系的对策 1、调适医患冲突应遵循的原则:坚持社会公益原则。坚持医患平等原则。 坚持尊重科学，实事求是的原则。 2、建立和谐医患关系的途径 加强医务人员的职业道德修养。加强对患者就医道德的宣传。 实行科学管理。 第二节 医患的权利和义务 (一)病人的基本权利与义务 1.病人的权利:(1)基本医疗权(2)知情同意权(3)诊疗选择权(4)保护隐私权 (5)免除一定的社会责任和义务权(6)有监督维护自己医疗权利实现的权利 2.病人的义务: (1)保持和恢复健康的义务(2)遵章守纪，积极配合治疗的义务 (3)负担正当医药费用的义务(4)支持医学科研的义务 (二)医生的义务与权利 1.医生的义务a.防病治病的义务b.告知的义务c.保密义务d.宣传和咨询的义务 e.进行医学科研的义务 2.医生的权利 a.独立自主的诊治权 b.信息的获得权 c.人格尊严、人身安全不受侵犯的权利 d.医疗服务合理报酬的获得权 3.医生的特殊权利---干涉权 a.病人拒绝治疗b.拒绝病人要求讲真话的要求 c.拒绝病人的保密要求d.对病人实行行为控制 第六章 临床诊疗伦理 医源性疾病:是指病人在求医及诊疗过程中所引起的各种疾病。 分类: 药源性疾病 非药源性疾病 ?药源性疾病: * 是药物引起的疾病,既是医源性疾病的组成部分,又是药物不良反应的延伸。 * 一类是由药物的毒性引起的人体中毒性疾病;另一类因个体差异对药物的反应异常所致。 * 药源性中风 、药物性肝病 、药物性肾病 、 药物性溃疡病 、药源性血液病等。 卫生部药物不良反应监督中心报告: 中国内地住院患者中，年均19.2万人死于药物不良反应。 1990年，我国有聋哑儿童182万人，其中有近百万是因药物中毒所致，且药物中毒性耳聋 以每年2万~4万的速度递增。 ?非药源性疾病: 1.医源性心理疾患 患者就诊时医院环境、医务人员语言行为的影响，以及在诊疗过程中，由于对某些检查手段和某种治疗手段恐惧心理、病人及家属之间不正确的议论推测等引起患者的心理障碍。 案例:某患者，男，45岁，一日因发烧前往医院就医，在挂号过程中因为值班医务人员态 度蛮横、语言生硬，引起该患者不满，后又与值班人员发生争吵。在争吵过程中，该患者突然倒地，脸色青紫，很快进入昏迷状态，后检查是心脏病突发，经抢救无效死亡。该患者家属便以值班人员态度不好将病人活活气死为由，要求该值班人员赔偿经济损失并承担法律责任。 2.医源性经血液传播性疾病:是指在医疗卫生机构内的一种疾病传播方式，经血传播的疾病有许多种，如梅毒、疟疾、乙肝、丙肝、丁肝、艾滋病等。 输血传播。因输血、注射血液制品、骨髓移植、器官移植等都可以引起疾病传播。 采血、注射、输液传播。内窥镜检查，各种进入体腔内的内窥镜检查，极易擦伤内脏组织粘膜，如胃镜、结肠镜、支气管镜等，若消毒不彻底，可导致疾病传播。 引发医源性疾病的因素: 医务人员缺少医德修养。 医术不高，导致误诊漏诊。 药房、药方管理混乱。 医院隔离措施不到位，造成交叉感染。违规操作酿成重大事故。 第一节 临床诊疗的伦理原则 一、整体性原则 1948年，世界卫生组织(WHO)给健康定义为:健康不仅为疾病或羸弱之消除，而系体格、精神与社会之完全健康状态。即躯体健康、心理健康、社会适应能力良好。 1960，美国护理专家玛莎罗杰斯(Martha Rogers)提出，除生物因素外，心理、社会、经济、环境以及宗教等因素都会影响人的健康，应当重视人是一个整体的观点。 1977年美国医学家梅昂热尔(Engel)提出??生物-心理-社会??医学模式。 生物,心理,社会医学模式对医务人员的职业道德提出了更高的要求。根据生物,心理,社会医学模式，医生不仅要关心病人的躯体，而且要关心病人的心理;不仅要关心病人个体，而且要关心病人的家属、关心病人的后代、关心社会。 总之，在诊治疾病的过程中，医务人员应将病人视为整体、提供整体化的服务，促进病 人整体地康复。 二、最优化的原则 在临床诊疗过程中以最小代价获得最大效果的决策 。其伦理价值在于使技术的合理性与 伦理的合理性统一，实现对病人诊疗的最完满的结果。它是医学判断与伦理判断共同作用的 结果。 包括:疗效最佳、安全无害、痛苦最小、耗费最少。 三、知情同意原则 医生充分告知 患者充分理解 自主有效同意 四、协同一致的原则 医务人员在诊疗过程中，密切配合、团结协作。 第二节 临床诊断过程中的道德要求 一、问诊的医德要求 1、仪表庄重 2、语言得当 3、耐心倾听 4、医术精湛 二、体格检查的道德要求 1、全面系统，认真细致 2、关心体贴，动作轻柔 3、尊重病人，耐心细致 三、辅助检查的道德要求1、目的纯正，合理选择2、知情同意，尽职尽责 3、联系临床，综合分析 第三节 疾病治疗的医德要求 一、药物治疗的道德要求 (一)药物滥用及其危害 药物滥用:第一是指与治疗目的不一致用药;第二是指不合常规的超量用药。第三是非必 要的和非首选的不合理用药以及配伍不当的用药。 滥用药物主要包括:麻醉性和非麻醉性止痛药物 精神类药物 抗生素 激素 滥用药物的原因:1、以药养医的政策;2、药品管理失控和供销渠道混乱;3、公费医疗和劳保医疗制度;4、科室两级经济管理体制;5、医生缺乏科学用药知识;6、药品广告的失控和误导;7、见利忘义。 药物滥用的危害:1、加大人体的毒副反应发生率，引发医源性疾病; 2、对人类产生广泛而深远的危害(生物病原体产生耐药性，人体自然抗病能力减退); 3、给患者、企业、国家造成沉重的负担; 4、助长了医疗腐败; 5、恶化了医患关系。 (二)药物治疗的伦理原则 1、安全有效的原则2、合理配伍原则 3、廉价节约原则 4、近远期效益统一原则 5、慎用新药，毒麻药原则 二、手术治疗的道德要求 (一)手术治疗的伦理原则1、必需性原则 2、最优化原则 3、知情同意原则 三“不施”原则: 非必要时不施手术 无希望时不施手术 病人不承诺时不施手术 ----宋国宾《医业伦理学》 (二)手术者的道德要求 1、不争手术2、不滥施手术3、不垄断手术4、不推卸手术5、不隐瞒差错不推卸责任 三、妇产科、儿科工作的道德要求 (一)妇产科患者的特点 1、年龄跨度大，疾病部位特殊。2、生理病理变化快，意外、异常情况多。 3、患者心态复杂，不能很好的配合医疗。 (二)妇产科工作的道德要求 1、严肃认真，真诚耐心2、尊重病人，同情体贴 3、保守医密，坚持原则4、审慎治疗，保护病人 (三)儿科患者的特点1、抗病能力弱，对环境适应差。 2、发病急，病情变化快。 3、没有或不完全具表达能力。4、缺乏自理能力。5、接受医护的耐受性差。 (四)儿科工作的道德要求 1、耐心认真，治病育人2、细致观察，慎重从事3、认真负责，谨防后遗症 第八章 医学科研伦理 涉及人体的医学科研必须解决好两大关键问题，即确保研究的科学性和伦理的合理性，保护受试者是医学科研工作者义不容辞的责任。 第一节 医学科研伦理的含义及要求 一、医学科研的含义及发展 1.含义:探索人类的生命本质和规律，认识和揭示疾病发生、发展和转归过程，提出防治的有效措施和方法，从而提高医学的科学水平和人类的健康水平，促进社会的繁荣和发展。 2.医学科研的特点(1)研究对象的特殊性(2)研究过程的复杂性(3)研究结果的两重性 二、医学科研伦理的含义及发展 1、医学科研伦理的含义 是指医务人员和科研人员在医学科研的实践活动中调节与他人、集体和社会等之间各种关系的行为规范和准则。 2、医学科研伦理的发展 非人道试验——纽伦堡法典 不合伦理规范试验——赫尔辛基宣言《纽伦堡法典》 《纽伦堡法典》是1946年 纽伦堡军事法庭决议的一部分，它牵涉到人体实验的十点声明，其基本原则有二，即一是必须有利于社会;二是应该符合伦理道德和法律观点，因 而又称为《纽 伦堡十项道德准则》。此文件的精神在某种程度上被1964年第十三届世界卫生大会通过的《赫尔辛基宣言》所接受。成为人体实验的指导方针。 《赫尔辛基宣言》 全称《世界医学协会赫尔辛基宣言》，该宣言制定了涉及人体对象医学研究的道德 原则， 是一份包括以人作为受试对象的生物医学研究的伦理原则和限制条件，也是关于 人体试验的第二个国际文件，比《纽伦堡法典》更加全面、具体和完善。 《赫尔辛基宣言》 赫尔辛基宣言在第18届世界医学协会联合大会(赫尔辛基，芬兰，1964年6月)采用，并在下列联合大会中进行了修订: • 第29届世界医学协会联合大会，东京，日本，1975年10月 • 第35届世界医学协会联合大会，威尼斯，意大利，1983年10月 • 第41届世界医学协会联合大会，, 香港，1989年9月 • 第48届世界医学协会联合大会，西萨默塞特 南非，1996年10月 • 第52届世界医学协会联合大会，爱丁堡，苏格兰，2000年10月 • 第59届世界医学协会联合大会，首尔，韩国，2008年10月 《赫尔辛基宣言》 * 在涉及人类受试者的医学研究中，个体研究受试者的福祉必须高于所有其他利益。 * 参与医学研究的医生有责任保护研究受试者的生命、健康、尊严、公正、自我决定的权 利、隐私和个人信息的保密。 三、医学科研道德的意义 是医学科研的强大的精神动力。 是协作攻关的巨大引力。 是评价医学科研及成就的重要标准。 四、医学科研的道德准则 (一)科研选题的医德要求 1.科研动机端正，符合人类健康需要 2.坚持实事求是，一切从实际出发 (二)科研过程中的医德要求1.科学、合理地进行科研设计 2.严肃、认真地开展科研 3.客观、准确地进行数据分析 4.坚定、执着地追求 (三)对待科研结果的医德要求1.正确对待成功与失败 2.客观地估价他人和自己的劳动贡献 第二节 人体实验的伦理问题 一、人体试验含义是以人体为受试对象，用人为的试验手段，有控制地对受试者进行考察和研究的医学行为过程。 二、人体试验类型 天然试验 自体试验 志愿试验 强迫试验 欺骗试验 1、天然试验 也称天然后果总结实验，指在战争、饥荒、疫病、核泄漏和自然灾害中对疾病进行的流行病学、诊断和预后的研究。 2.自我试验 是指试验者自身为了获得某种科学数据或者寻找某种切实可行的治疗办法，在 自己身上做的某种试验，这是一种高尚的道德行为。 巴斯德用嘴从疯狗口中吸取唾液研究疯狗病，汤飞凡用自己的眼睛做沙眼衣原体感染的研究，居里夫人用自己的手臂做镭灼伤实验，拉奇尔为研究黄热病让疫蚊叮咬自己而不幸感染上黄热病为医学献身，他们都是值得人类永远铭记的人。 3、志愿试验 受试者在一定的社会目的、经济目的和健康需求支配下，自愿参与人体试验。 4、强迫试验 也称非人道的试验。是指采取政治、暴力手段，违背受试者的意愿强迫受 试者接受人体试验。 日军“731”魔窟里 5、欺骗试验是指试验者为了达到某种目的、利用病人求生欲望而编造假话诈骗受试者接受人体试验。 三、人体试验的道德评价 人体试验的意义:1、人体试验是医学的起点和基础2、人体试验是医学实验的必经阶段 人体试验的道德矛盾: 1、主动与被动的矛盾 2、科学利益、社会利益与受试者的矛盾 3、自愿与强迫的矛盾 四、人体试验的道德原则 1、医学目的原则2、维护被试者利益的原则3、知情同意原则4、科学原则 第三节 IRB与人体试验的伦理审查 伦理委员会审查内容(一) * 申办者的资质 药物临床试验批件、营业执照、生产许可证、产品质检报告、行业标准、自检报告、产品说明书、风险报告等。 * 研究者资格 经验、时间、设备条件、人员配备 伦理委员会审查内容(二) * 试验方案是否符合伦理原则 ?受试者入选方法 ?提供给受试者的研究资料(完整、易懂) ?知情同意书 ?受试者受到损害时的救治和补偿措施 ?对修改、完善后的试验方案的审查 第十一章 死亡伦理与临终关怀 第一节 死亡伦理 一、死亡概念 从医学角度死亡分为三个时期: 1、濒死期:指心肺功能已极度衰竭，濒于终止其生理机能。 2、临床死亡期:是心跳、呼吸停止，即器官水平的死亡。 3、生物死亡期:是指整个机体细胞水平的死亡。 二、死亡标准 (一)传统死亡标准 1、定义:美国的布莱克法典:血液循环的完全停止，呼吸脉搏的停止。 《辞海》:死亡者为人类生理的生命之断绝，普通以停止心跳和停止呼吸为准。 人的心脏、呼吸停止，血压的停止或消失，瞳孔放大、体温下降，即为人类生命之死亡。 2.传统死亡标准的缺陷 (1)使用心肺死亡标准可能误判2)心肺死亡可以战胜(3)脑死比心肺死亡更加科学 (二)现代死亡标准(brain death) 脑死亡又称昏迷过度Coma epasse。脑死亡定义为:包括小脑、脑干、第一颈髓在内的全脑功能丧失，循环终止，神经系统已不再能维持机体内环境的稳定性。这种病人常需借助于机械呼吸机才能维持生命，故又称“呼吸机脑”(respirator brain) 。 57例脑死亡原因 * 原因 例数 脑肿瘤 21 脑外伤 18 动脉瘤及血管畸形 11 颅内血肿(非外伤性) 4 基底动脉闭塞 1 感染性疾病 2 合计 57 2.脑死亡标准 1968年，美国哈佛大学率先提出脑死亡标准。所谓脑死亡，即全脑死亡。 1、无感受性和反应性 2、无自主呼吸和运动 3、脑干反射消失 4、脑电图平坦 (24小时内反复测试，结果无变化。) 国际医学科学组织委员会死亡标准 1(对环境失去一切反应 2(完全没有反射和肌张力 3(停止自主呼吸 2(4(动脉压陡降和脑电图平直 3.脑死亡标准的实施现状: 脑死亡标准取代传统的心肺死亡标准正在成为一个趋势。到目前为止，美国、加拿大、 阿根廷、奥地利、澳大利亚、捷克、芬兰、法国、英国、挪威、希腊、瑞典、西班牙、意大利、德国、印度、爱尔兰、荷兰、新西兰、瑞士、泰国等在内的许多国家和地区，或通过了 正式的死亡立法来确认脑死亡标准，或在临床上已经实际采用脑死亡标准。 三、脑死亡标准的伦理意义 (一)使死亡更趋科学化(二)有利于人类更有效地利用医疗资源 (三)可以促进器官移植技术的发展 第二节 安乐死 (Euthanasia) 一、安乐死的定义和分类 (一)定义:是指医务人员利用医学方法消除濒死病人的痛苦或缩短痛苦的时间，使其安祥地度过死亡阶段，结束生命。 (二)安乐死的分类: 1.被动安乐死 亦称消极安乐死，就是医务人员对那些无法挽救的濒死病人，给予适当的维持治疗、减轻痛苦，使其安然死亡。 2.主动安乐死亦称积极安乐死，是鉴于患者病愈无望，利用人工干预的医学方法，主动结束痛苦的生命或加速死亡过程。 二、安乐死的实质: 安乐死是临终者安乐死亡还是痛苦死亡方式的选择。安乐死所追求的是死亡过程中的一种良好状态，以及达到这种良好状态的方法，其目的是避免临终者精神和肉体的痛苦折磨，达到舒适或愉快，即改善死者濒临死亡时的自我感觉状态，维护死亡的尊严。 三、安乐死的伦理争论 赞成安乐死的依据主要有:1、安乐死符合病人的利益 2、安乐死有利于卫生资源的合理分配 3、人应当有选择死亡的权利 4、安乐死体现了生命价值原则 反对安乐死的观点认为:1、安乐死有悖传统医德2、安乐死践踏了人的生命权 3、安乐死有碍于医学科学的发展4、安乐死会引发一些社会问题 四、安乐死的对象 1、病人处于濒死期2、死亡过程极度痛苦3、必须出于本人的意愿 第三节 临终关怀的伦理要求 一、临终关怀的含义是指为濒死患者及其家属提供生理、心理和社会全面支持与照护。 缓解极端痛苦、维护致死尊严、帮助临终患者安宁走完生命最后历程、为家属提供生理 和心理保健服务。 二、临终关怀的形成及其伦理意义 世界上第一所健全的临终关怀机构建立于1967 年 7 月，为英国伦敦??圣克里斯多 佛临终关怀院??。创始人是西希里?? 桑德斯博士，她被誉为临终关怀运动的奠、人。 二、临终关怀的形成及其伦理意义 1.符合人类追求死亡品质的客观要求 2.是社会文明的标志 3.是人道主义的升华4.节约卫生资源 三、临终关怀的内容与特征 1、临终关怀的内容(1)减轻患者躯体痛苦。、2)减轻患者精神痛苦。 (3)帮助家属，协助处理善后事宜。 2、临终关怀的特征 * 控制症状，减轻病痛。 * 注重整体护理。 * 体现人道主义。 四、临终关怀的医德要求 1、实施躯体护理，减轻肉体痛苦2、做好心理护理，减轻精神痛苦 3、照护死者家属，减轻负担痛苦 第十二章 器官移植的伦理研究 第一节 器官移植技术及其发展 一、器官移植的概念与分类 (一)器官移植的概念 * 移植物:被移植的部分。 * 供体:献出移植物的人。 * 受体:接受移植物的人。 (二)器官移植的分类 从医学组织学可分为: * 细胞移植 如骨髓移植。 * 组织移植 如皮肤、角膜、骨骼等移植。 * 脏器移植 如肾脏、心脏、肝脏等移植。 从遗传学可分为: * 同种移植 人与人之间 * 异种移植 人与动物之间 * 自体移植 自救 从生命活性可分为: * 非生命活跃器官的移植 眼角膜、软组织。 * 生命活跃器官的移植 肝、肾、心脏等。 二、 器官移植的技术进展 * 1902年卡雷尔医生发明了血管缝合技术，从而使器官移植成为可能。 * 1905年他用两条狗做了心脏移植手术，并首次在器官移植中缝合血管成功。 * 1954年，美国医生约瑟夫(默里首次成功地为一对同卵双生子进行了肾移植手术 。 * 发现人体器官移植抗原，环孢素及其他免疫抑制剂研究成功并有效应用 。 一、肾移植 自1954年世界首例同卵双生兄弟间肾移植成功至今，经过移植工作者近50多年的努 力，已有近50万例尿毒症患者接受了肾移植的治疗，最长存活已达38年，全世界每年进行约3万例肾移植。 罗纳德(左)捐肾给哥哥理查德 第一场现代器官移植手术的参与者:后排左起为约瑟夫?穆瑞、约翰?梅瑞尔和哈特维尔?哈里森医师，前排为接受手术的孪生兄弟。 (美联社供图) 我国肾移植现状 * 肾移植工作开始于20世纪60年代，由现任第九届人大常委会副委员长、中国工程院院士的吴阶平教授做了第1例肾移植。 * 70年代起开始有长期存活的报道。 * 2001和2002年肾移植数量均超过了5000例。 * 目前国内肾移植无论在数量还是质量均局世界前列，在国际上仅次于美国占第二位。 二、肝移植 * 美国医生在1963年5月5日施行了人类历史上第一例肝移植手术，宣告了大器官移植时代的来临，揭开了人类肝移植的序幕。 * 到目前为止，世界上已有7万多人接受肝移植手术，最长存活期为20年。 我国临床肝脏移植现状: * 1977年,由上海瑞金医院林言箴教授实施了第一例肝移植手术。 * 1977年到1983年，我国共做了57例肝移植(80%的存活时间为三个月，最长的一例为264天)。 * 1993?ª2006年，我国的肝移植得到了快速发展，肝移植总数接近1万例。 * 2005年2500多例，2006年突破了3000例。我国成了世界上仅次于美国的第二个肝移植大国。我们把这段时间叫中国的肝移植快速发展阶段。 存在的问题: 发展过快，管理滞后;水平参差不齐，医疗质量不能保障;技术没有准入标准; 器官来源紧缺，有买卖器官的现象;伦理和法律建设严重滞后。 三、心脏移植 * 1905年卡雷尔把一只小狗的心脏移植到大狗颈部的血管上，并首次在器官移植中缝合血管成功。结果小狗的心脏跳动了两个小时，后由于血栓栓塞而停止跳动。这位最早尝试移植心脏的先驱者，因他的多项研究成果而荣获1912年诺贝尔医学和生理学奖。 * 1967年12月21日，以南非外科医生克里斯??巴尔纳德博士为首的5名外科医生小组实施了第一例心脏移植手术，患者接受心脏移植手术后心脏活了18天之后，在南非的开普敦去世。手术后患者身体恢复良好,只因肺部出了问题，才夺去了他的生命。 但这个手术具有划时代的意义。 心脏移植得以发展的原因 * 环孢素在临床的应用。 * 肾移植研究和临床的实践中对免疫抑制方面认识的提高。 我国心脏移植现状: * 我国第1例人体心脏移植手术于1978年由上海瑞金医院张世泽等医师完成,患者活存了109天,在我国心脏移植上开创了先河。 * 1992年哈尔滨医科大学附属第二医院 ??换心专家??夏求明等将一位23岁的脑死亡者的心脏植入患者杨玉民体内,手术非常成功,患者存活了18年6个月26天之久(2010.11.20去世)。 四、其他器官的移植及多种器官的联合移植 小肠移植 * 因为小肠移植是治疗终末期小肠功能衰竭的理想方法，但由于肠道为体内最大的淋巴库和细菌库，移植免疫反应较其它脏器移植更为剧烈和复杂，在排斥移植物的同时肠源性感染时有发生，从而严重制约其临床应用。所以早在1964 年，就开展了人类活体小肠移植，但发展缓慢。现在全球已开展各类小肠移植358例。一年生存率50,，三年生存率30%，有2例分别成活了7年和6.5年。 肺移植 * 肺移植也是个难点。肺移植的发展至今已有40多年，大体上经历了四个阶段。 * 第一阶段1950年动物实验开始，至1963年第1例人类肺移植，是肺移植的探索和准备阶段。 * 第二阶段1963年至70年代末，是肺移植在世界各地纷纷走上临床，继而又经历失败的初期临床阶段。1965年，进行了首例人肺移植手术,患者手术后第18天死于肾功能衰竭。医学界称这一临床尝试时期为??英雄年代??。 * 第三阶段是从70年代末到80年代中期，是肺移植低潮期。到1983年有近40例肺移植的报告，但仅有一例病人出院并生存了10个月，约半数病人于移植后1周死亡。 * 第四阶段是80年代末期到现在，肺移植在全世界得到公认推广，技术飞速进步。肺移植发展到今天，普及趋势加快，已经成为胸心外科领域最新最有前途的课题之一。 * 至1998年，全球已有150个医疗中心开展了肺移植手术，其中单肺移植4777例，双肺移植3278 例。手术效果及生存率也有了显著提高。 * 我国于1979年成功地施行了亚洲第一例肺 移植手术。至1998年已有11例，最长者存活4年多。 多种器官的联合移植 * 多种器官的联合移植。也获得长足进步，且成功率不断提高。现在最常见的联合移植有胰肾、心肺、肝胃、肝胰、心肝胰等。 * 在我国，联合移植取得迅速进展。1996年就成功地进行了器官联合移植手术。目前杭州、武汉、北京等地都开展过多种器官联合移植手术，有的已取得长期存活的满意效果。 第二节 器官移植中的伦理问题 一、供体方面的伦理问题 (一)活体供体 * 局限性 1、供者要承担自身受到伤害的风险。2、活体供体的风险与利益并不是对等的。 3、活体供体能够提供的器官有限。 (二)尸体供体 自愿捐献 死亡标准对器官移植的影响 (三)供体胎儿化 * 胎儿供体是指利用不能成活或属淘汰的活胎或死胎作为器官供体 。 * 胎儿是否拥有生存权; * 淘汰胎儿是否可以作为器官移植的供体; * 谁享有知情同意权。 (四)供体商业化 * 由于器官供不应求，使供体商业化，从而引发一系列的社会伦理问题甚至犯罪。 二、受体方面的伦理问题 (一)受体的选择标准 医学标准:移植的迫切程度、适应证、禁忌证、组织相容性、成功的把握等。 社会标准 : 社会标准是指根据病人的社会价值、应付能力等社会因素筛选器官移植的受体。社会价值主要是看过去对社会的贡献或移植成功后对社会的贡献大小来确定。 (二)受体的利益与风险问题 其—，受体要承受可能出现的失败。 其二，弊大于利的矛盾。其三，经济负担。 其四，器官移植的安全问题 。 三、器官移植费用方面的问题 (一)摘取和植入人体器官的手术费;(二)保存和运送人体器官的费用; (三)摘取、植入人体器官所发生的药费、检验费、医用耗材费。 四、器官移植保障方面的问题 器官移植立法与脑死亡;器官移植与道德观念和封建思想 第三节 器官移植的伦理原则 中华人民共和国国务院令第491号 新华社 发布时间: 2007-04-07 08:07 《人体器官移植条例》已经2007年3月21日国务院第171次常务会议通过，现予公布， 自2007年5月1日起施行。 总 理 温家宝 二??七年三月三十一日 第二条 在中华人民共和国境内从事人体器官移植，适用本条例;从事人体细胞和角膜、骨髓等人体组织移植，不适用本条例。 本条例所称人体器官移植，是指摘取人体器官捐献人具有特定功能的心脏、肺脏、肝脏、肾脏或者胰腺等器官的全部或者部分，将其植入接受人身体以代替其病损器官的过程。 第三条 任何组织或者个人不得以任何形式买卖人体器官，不得从事与买卖人体器 官有关的活动。 第七条 人体器官捐献应当遵循自愿、无偿的原则。公民享有捐献或者不捐献其人体器官的权利;任何组织或者个人不得强迫、欺骗或者利诱他人捐献人体器官。 第八条捐献人体器官的公民应当具有完全民事行为能力。公民捐献其人体器官应当有书面形式的捐献意愿，对已经表示捐献其人体器官的意愿，有权予以撤销。 公民生前表示不同意捐献其人体器官的，任何组织或者个人不得捐献、摘取该公民的人体器官;公民生前未表示不同意捐献其人体器官的，该公民死亡后，其配偶、成年子女、 父母可以以书面形式共同表示同意捐献该公民人体器官的意愿。 第九条 任何组织或者个人不得摘取未满18周岁公民的活体器官用于移植。 第十条 活体器官的接受人限于活体器官捐献人的配偶、直系血亲或者三代以内旁系血亲，或者有证据证明与活体器官捐献人存在因帮扶等形成亲情关系的人员。 第十七条 在摘取活体器官前或者尸体器官捐献人死亡前，负责人体器官移植的执业医师应当向所在医疗机构的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会提出摘取人体器官审查申请。 人体器官移植技术临床应用与伦理委员会不同意摘取人体器官的，医疗机构不得做出摘取人体器官的决定，医务人员不得摘取人体器官。 第四章 法律责任 第二十五条 违反本条例规定，有下列情形之一，构成犯罪的，依法追究刑事责任: (一)未经公民本人同意摘取其活体器官的; (二)公民生前表示不同意捐献其人体器官而摘取其尸体器官的; (三)摘取未满18周岁公民的活体器官的。 第十四章 医德教育、修养和评价 第一节 医德修养 一、医德修养的含义是指医务工作者为培养医德品质所进行的自我教育、自我提高的行为过程以及经过学习、实践所形成的道德情操和所达到的医德境界。 二、医德修养的意义 (一)有利于医德的完善(二)有利于良好医风的建设(三)有利于促进医学事业的发展 三、医德修养的方法 (一)学习 * 明确自己为什么要进行医学道德修养、要在哪些方面进行修养、使自己修养成一个什么样的医务人员。 * 人类的医学道德知识，有感性和理性。 * 感性医学道德知识主要来自医学实践 ——反思医学实践生活。 * 理性医学道德知识主要来自医学伦理书籍 ——阅读医学伦理书籍。 (二)内省 * 所谓内省，就是医务人员对自己的品行是否合乎医学道德进行自我检查的医学道德修养方法 。 * 内省就是自己的良心对自己品行发挥作用。内省的医学道德修养方法是对医学道德品行的全面自我检查。 (三)慎独 * “慎独”是中国伦理思想史上一个古老的、特有的修养方法。 * 伦理学上所说的“慎独”是指凡是不应该做的事，即使在很隐蔽、微小的地方，在个人独处的条件下，也能谨慎从事，自觉地坚持道德信念，遵守原则和规范。 (四)积善 * 《荀子?劝学》指出:“积善成德，而 神明自得，圣心备焉。 积累善行养成高 尚的品德，那么就会达高度的智慧，也就具有了圣人的精神境界。 四、医德修养的境界 1(自私自利的医德境界 2(合理利己的医德境界 3(先公后私的医德境界4(大公无私的医德境界 第二节 医德评价 一、医德评价的含义: 医德评价是指人们依据一定的道德标准或原则，对医务人员或医疗卫生单位的行为和活动作出的道德与不道德的判断。 二、医德评价的形式和作用: (一)医德评价的形式 1 .社会舆论 (social consensus) 舆论是指医德是非判断的多数人意见和态度，包括全社会和医学领域自身对医疗行为而作的善恶评价。社会舆论评价具有广泛的影响力、感染力和强制力的特点，而且是应用最普遍的医德评价方式。 社会舆论评价可以在行为者不论是自愿还是不自愿的情况下，迫使其改变自己的行为，抑恶从善。 2.内心信念 (intrapersonal faith) 指人们依照某种观念、原则和理想等形成的信念，对自己的医疗行为自觉作出医德上的自我肯定或否定。是医务人员进行医德选择的内在动机和医德品质构成的基本要素。它是医德评价的一种重要的内在方式。 3.传统习俗(conventional consuetude) 传统习俗是指人们在社会生活中，历史形成的一种稳定、惯常的行为趋向。传统习俗不仅是被人们普遍认可和接受，具有评价道德好坏、善恶的作用，而且实际上成为不同领域道德规范的补充，是社会纪律的一种形式。 三、医德评价的标准和依据 (一)医德评价的标准(基本标准) 1.有利于患者疾病的缓解和根除 有利于患者健康是评价和衡量医务人员的医疗行为是否符合医德及医德水平高低的重要尺度。如果医务人员采取某些能意识到的，对病人治疗不利的措施或行为，不论其主客观原因如何，都是违反医德的。 2.有利于人类生存环境的保护和改善 新的医学模式要求卫生工作把疾病与健康放在一个更广阔的背景下加以认识和研究。医院不再单纯是治病救人的诊疗机构，同时还担负着预防疾病，提高人口素质，改善人类的生存环境，促进一切有益于人类健康利益的自然和社会因素的统一。 3. 有利于医学科学发展和社会进步 医学是保护人的生命、增进人类健康的科学。其任务是揭示人类生命运动的规律及其本质，揭示疾病发生、发展的客观过程，探索战胜疾病、增进人类健康的途径和方法。这就需要医务人员辛勤劳动，不辞风险，不图名利，团结协作，积极进行科学研究，以促进医学科学的发展。 (二)医德评价的依据 (一)动机与效果 所谓动机，就是医务人员选择一定的医学行为的主观愿望和意图。 所谓效果，是医务人员在一定的动机支配下的行为结果及其所产生的影响。 动机与效果的辩证统一: 好的动机一般会产生好的效果。坏的动机一般会产生坏的效果。 好的动机也可能产生坏的效果。坏的动机也可能产生好的效果。 我们应该坚持动机与效果的统一。 (二)目的与手段 所谓目的，是医务人员预先设计和期望达到的目标。 所谓目的，是医务人员预先设计和期望达到的目标。 所谓手段，是医务人员为达到预期目标所运用的措施、方法和途径。 目的与手段的辩证统一 目的纯正，手段往往是道德的。目的不纯，手段往往是不道德的。 目的纯正，手段未必道德。目的不纯，手段未必不道德 应坚持目的与手段的辩证统一。 诊疗手段选择的道德要求 1、选用的手段应该是有效的。 2、选用的手段应该是最佳的。 3、选用的手段必须和病情一致。 4、手段的选用，应该考虑社会后果。 案例一 患者李××，女， ,,岁。因胃溃疡合并大出血，由其夫护送到某医院急诊。因夫妇俩的宗教信仰认为输了别人的血是一种罪恶，终生不得安宁。尽管医生再三劝她输血治疗，甚至讲不输血会有生命危险，但她仍拒绝输血。此时，患者面色苍白，呼吸急促达,,次,分，脉搏快而弱，血压低至,,,,,,,,,。此时，其夫表示同意输血，但患者却用低弱的声音回答“不要违背我的信仰”。那么，医生应如何处理, 此案例涉及尊重患者自主权与治疗利益的矛盾，最佳选择是医生请其夫动员患者接 受输血治疗，医生本着救死扶伤的人道主义原则也应立即实施，但是，如说服不通，让 其夫写出拒绝输血的书面材料，医生可以尊重患者的宗教信仰。 案例二 患者赵××，男56岁，公费医疗。患者因车祸成为“植物人、住在某医院神经内科，经多次会诊确认病人无康复的能。爱人虽有工作仍几年如一日的照顾他，医护人员也始终精心地治疗和护理，然而病人却仍处于“植物人”状态，一点恢复的征象都没有。后来，某报纸宣传病人的爱人对丈夫的爱情是如何的纯真，医务人员如何发扬救死扶伤的精神等。 请对报纸的宣传进行伦理分析，并说明医务人员如何行为更好。 首先，患者爱人和医务人员的行为无可指责。但是，从卫生资源的分配上说， 不符合 伦理上的公正原则。医务人员最好向家属提供足够的信息，在家属充分理解和同意的情 况下，让患者出院开设家庭病床。如果家属不同意患者出院，医务人员也要让家属放弃 达不到医学目的的抢救或治疗的要求，仅给予支持疗法和护理。 案例三 患者冯某，女，,,岁，干部。因子宫肉瘤术后复发广泛转移而疼痛难忍，本人曾口 头表示过必要时可实施安乐死，但主管医师未得到患者的正式承诺手续而仍坚持治疗。 一天，患者趋医护人员不在而口服大量安眠药以结束生命，不久被医生发现。 请问:医师面对此情况抢救与否,理由是什么, ,.医师面对自杀者应奋力抢救，以履行救死扶伤的人道主义。 ,.医师面对疼痛难忍的癌症患者，生命质量已很低，本人又有安乐死的愿望，尽管尚未履行手续，在患者以自杀把结束生命变成现实的情况下，尊重患者的自主权且被家属认可不再抢救、在伦理学上也是可接受的。 鉴于上述两种选择，医师可结合具体情况作出决策。 案例四 产妇范某，,,岁，妊,产,。因过去有习惯性流产，第四次妊娠保胎至,,周早产，新生儿体重,,,,克，而且出生后呼吸多次暂停，最长一次达,,分钟。,超检查发现新生儿有颅内出血，后来又发生吸入性肺炎、硬皮肿。医生向产妇及家属交代新生儿病情危重，即使抢救能够存活，未来的智力可能较差。但是，产妇和家属商定:即使孩子长大是痴呆也要不惜一切代价地抢救。此时，医务人员应如何决策。 该案例中，产妇有习惯性流产史，而且已经,,岁，好不容易保胎分娩一早产儿，尽管早产儿病情危重且可能发生严重的后遗症，还要求不惜一切代价地抢救，这是可以理解的。但是，从公益论考虑，孩子不是家庭的私有财产，医务人员应该劝导产妇和家属舍弃早产儿，以履行其社会责任。如果产妇和家属执意不惜一切代价地抢救，医务人员只有尊重其自主选择，其后果由产妇家庭自负。 案例五 患者王某，男，,,岁，农民。因肺癌入院治疗。入院后进一步检查发现已扩散至身体其他部位，于是医生只有采取放疗和化疗相结合的方法，同时提供减轻疼痛的措施。医生告诉病人和家属借此可多延长几个月生命，但病人拒绝继续治疗，因为这样会花掉老两口所有的积蓄，患者想让妻子用这笔钱作为养老费用。而妻子则恳请医生坚持为老伴治疗。此时，医生却拿不定主意了. 试问:你作为医生将如何抉择, 在我国,病人的自主性并不是决定继续治疗的主要因素,家属的意见也同等重要。该案例中,老夫妻深厚的感情使医生不知应该按谁的意愿行事,在情理上，应为患者治疗，但在经济上又应患者花掉过多的费用,而使老伴日后的生活无保障,况且患者又无法康复。因此，医生应尽其所能采取最经济的、相对能尽量延长患者生命和减轻痛苦的支持疗法，让患者能和老伴多生活一段时间，而且又不至于让者伴日后生活无保障。 案例六 某患者，女性，60岁， 卵巢癌术后复发。患者住院期间疼痛难忍，彻夜不眠，多次双手作揖哀求医生帮助结束生命，医生开始不同意。病人无奈，亲自写下了要求安乐死的申请，并且丈夫和孩子们都签字表示同意。 请问，此时医务人中应如何决策,请说明理由 在本案例中，患者为老年女性，患卵巢癌术后复发，病情恶化，不可逆转，再加上患者及案属强烈要求实施安乐死，由于我国对不可逆转的病人的处理尚未立法，因此实施主动安乐死是不恰当的。因此此时医务人员的决策是:?对症治疗，尽量减轻病人的疼痛和痛苦;?实施临终关怀和(或)被动安乐死。?针对家属的心理状态，要做好安慰、劝导和配合工作。 案例七 岁女孩患肾炎继发肾功能衰竭住院三年，一直做肾透析，等候肾移植。经父母商讨，同意家人进行活体移植。经检查:其母因组织类型不符被排除，其弟年纪小也不适宜，其父中年、组织类型符合。医生与其父商量用为供者，但其父经一番思考决定不做供者，并恳请医生告诉他的家人他不适合作供者，因他怕家人指责他对子女没有感情，医生虽不大满意还是按照他的意图做了. 讨论:医生“说谎”道德吗,其父的做法对吗,从伦理角度进行分析，并说明理由。 ,(医生“说谎”是保护其父的自主权，为了维护家庭关系的和谐，是可以理解的。但 最好是让家庭内部商量，以遵守医生的诚实原则。 ,(从伦理学的理论基础出发，有两种理论是并存的:一是义务论，另一个是目的论 即效果论。由于理论起点不同，对此案例可得出不同结论: ,.从义务论出发，父亲对其子女有抚养的责任，当女儿生命处于危机之中，父亲为了保全自己，连亲骨肉也“视死不救”，在道德上是有缺陷的，为中国的传统道德所不容，会受到人们的谴责，也影响家庭的和睦，在个人良心上也是一件憾事. ,.从目的论即效果论出发，女孩的生命质量已很低，即便移植成功生命质量也难以保障，以一方的器官丧失来挽救成活未卜的,岁孩子，从效用上未必有价值。况且，其父是中年人，还有扶养另一子女的责任，正是干事业的最佳年龄，从代价效应分析，他不做供体也是有理由的。 思考题 两千多年前，古希腊思想家苏格拉底提出一个问题，这一问题也被称为苏格拉底难 题:让一个农民从麦田一头走向另一头，中途不准回头，走到头时手里要有一个最大的 麦穗------怎样才能拿到麦穗呢?