人员剂量计佩章委办单位佩章使用人员异动表人员剂量计佩章委办单位佩章使用人员异动表
THTLDP11-3
單 位 代 號 表3 人員劑量計佩章委辦單位佩章使用人員異動表
20逾※本表請複製多份留底備用,人員有任何變動請於每月日以前傳真或寄回本組，時將併入下個月處理。
※新申請者請填妥下列 9 項資料,停用者請填 1、2、3 項資料,並填寫單位代號、寄出日期、及加蓋公司章。
※本單位聯絡電話,,03,5742885 連絡人, 傳真,,03,5714110 寄出日期, 年 月 日
1 2 3 4 5 6 7 8本年度已累積劑量 9五年累
申請項目 ...
人员剂量计佩章委办单位佩章使用人员异动表
THTLDP11-3
單 位 代 號 表3 人員劑量計佩章委辦單位佩章使用人員異動表
20逾※本表請複製多份留底備用,人員有任何變動請於每月日以前傳真或寄回本組，時將併入下個月處理。
※新申請者請填妥下列 9 項資料,停用者請填 1、2、3 項資料,並填寫單位代號、寄出日期、及加蓋公司章。
※本單位聯絡電話,,03,5742885 連絡人, 傳真,,03,5714110 寄出日期, 年 月 日
1 2 3 4 5 6 7 8本年度已累積劑量 9五年累
申請項目 姓名 身份證字號 積劑量 出生年月日 性別 工作類別 輻射種類 強穿 弱穿 ?新申請?停用 ?男 ?女 mSv mSv mSv
?新申請?停用 ?男 ?女 mSv mSv mSv ?新申請?停用 ?男 ?女 mSv mSv mSv ?新申請?停用 ?男 ?女 mSv mSv mSv ?新申請?停用 ?男 ?女 mSv mSv mSv ?新申請?停用 ?男 ?女 mSv mSv mSv ?新申請?停用 ?男 ?女 mSv mSv mSv ?新申請?停用 ?男 ?女 mSv mSv mSv ?新申請?停用 ?男 ?女 mSv mSv mSv ?新申請?停用 ?男 ?女 mSv mSv mSv
請 申 ? 劑量佩章,TLD/ OSLD, 備 蓋 請 公 項 ? 劑量指環 註 司 目 章
欄
承辦單位(清華大學人員劑量實驗室) 實驗室負責人 承辦人
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