单选题在《山东省病历书写基本规范（2010年版）规定中，不属于单项否决内容的是（C）A、无手术
记录
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B、无麻醉记录C、非手术者或一助手书写手术记录（5/次）D、缺患方签名知情同意书下列记录中，需要在24小时内完成的是（D）A、首次病程记录B、抢救记录C、上级医师首次查房记录D、入院记录3、与本次病历虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况可在(A)A现病史后另起一段予以记录B既往病史中予以载明C个人史中予以载明D首程中予以记录4、关于主诉描述正确的是（B）A、主诉是促使患者就诊的主要症状及体征B、一些无症状的临床实验室、医学影像检查异常结果可作为主诉C、急性起病、短时间内入院时，主诉时限应为小时。D、主诉症状多于一项时，应按照发生时间先后顺序分别列出，一般不超过2个5、有创操作记录应在操作结束后（）内完成A、2小时B、8小时C、12小时D、即刻依照《山东省病历书写基本规范》的要求，下列记录不需另页书写的是（D）手术记录B、麻醉记录C、会诊记录D、输血记录住院（C）小时内需要有血尿常规化验结果A、12小时B、24小时C、48小时D、72小时手术知情同意书应在手术医嘱下达（A）完成双方签署A、当日B、2日C、3日D、5日9、常规会诊意见记录应由会诊医师在会诊申请发出后（）内完成A、12小时B、24小时C、48小时D、72小时交接班记录应在（B）小时内完成A、12小时B、24小时C、48小时D、72小时填空题急诊病历书写就诊时间应当具体到（分钟）。主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及（持续时间）。体格检查应当按照（系统循序）进行书写。24小时入出院记录中，若患者住院时间超过8小时，需要完成（首次病程）记录。介入诊疗按照（有创操作）记录，不要求按照手术书写记录。所有的病历讨论记录需要有（主持人）和记录者签名。上级医师首次查房直接关系到患者整个的住院诊疗过程，不能雷同于（首次病程记录）。死亡记录应当在患者死亡后（24小时）内完成。病危（重）通知书一式2份，一份（交患方）保存，一份（归病历中）保存。抢救记录应在抢救结束后（6小时）内完成。是非题凡遇疑难病例、入院五（三）天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。（错）三级医师查房
制度
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中要求，主任医师（副主任医师）每周查房1次。（错）处方一般不超过7天用量，急诊处方一般不超过3天用量。（对）进行术前讨论，需要相关科室配合时，应提前1-2（2-3）天邀请麻醉科及有关科室人员会诊。（错）留院观察的时间一般不超过72小时。（对）再次或多次入院记录是指患者因疾病（同一种）再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。（错）转出记录必须在转出科室前书写完成。（错）阶段小结是由经治医师每月所做病情及诊疗情况的总结。（对）9、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。（对）10、书写诊断时伴发症列于有关疾病之后，并发症排列在最后。（错）四、多选题1、病历书写应当遵循（ABCE）原则A、客观B、及时C、完整D、规律E、准确2、有关医嘱描述错误的是（BCD）A、医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单B、医嘱可以涂改，在涂改上方签有涂改者的名字C、对患者的一切处置均需开医嘱，每项医嘱可以包含一个或一个以上内容，并注明下达时间，应具体到分钟D、常规医嘱一般在上午10:00前开出E、医嘱内容及起始、停止时间均应由医师完成有关病历书写错误的是（BCE）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水B、病历书写过程中出现错别字，可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C、在收到患者化验单、医学影像检查资料等结果后48小时内归入病历D、病程记录书写内容未超过半行的，医师签名在同一行E、病历书写一律采用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制关于病程记录书写正确的是（ADE）症状及体征变化B、会诊结束后48小时内必须有病程记录C、每天均应有一次病程记录D、检查结果及
分析
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E、临床操作及治疗措施在《山东省病历书写基本规范（2010年版）》的
标准
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中，不属于单项否决内容的是（BCD）入院记录未在24小时内完成B、缺术后首次病程记录C、非手术者或一助手书写手术记录D、缺麻醉术前访视记录E、缺麻醉记录输血前要求检查的项目有（ABCDE）乙肝五项B、转氨酶C、乙肝抗体D、梅毒抗体E、HIV下列叙述正确的是（CD）入院记录、手术记录、术后首程、上级医师首次查房记录均应在24小时内完成对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到
报告
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后24小时内有分析记录抢救记录应在抢救结束后6小时内完成术前小结应在术前24小时内完成，急危手术可免写术前小结，但术前小结相关内容应记录在首次病程中死亡记录中的死亡原因指致患者死亡的根本原因医疗告知内容包括（）患者病情B、医疗措施及理由C、医疗风险D、有无其他可替代疗法E、相关诊疗费用关于首页医师签名描述正确的是（AD）医师签名要能体现三级医师签名制B、首页完成签名后，病历中如果发现错误，可进行更改C、如果科室主任主管患者，首页签名中均可填写自己的名字D、首页签名需在患者出院后24小时内完成E、首页签名结束后，由于未送入病案室，标示着病案未归档关于切口等级描述正确的是（AC）I/甲表示无菌切口/切口愈合良好II/甲表示无菌切口/切口愈合良好III/乙表示沾污切口/切口愈合欠佳III/丙表示沾污切口/切口愈合欠佳I/甲表示无菌切口/切口愈合欠佳I/丙表示无菌切口/切口愈合欠佳五、主要诊断选择:根据所列条件请说出主要诊断1、主要诊断：急性鼻窦炎其他诊断：白内障高血压住院科别：眼科操作：白内障摘除术选择：白内障2、主要诊断：癫痫其他诊断：耳真菌病住院科别：耳鼻喉科选择：耳真菌病3、主要诊断：白内障葡萄球菌性脑膜炎缺血性心脏病其他诊断：—病人住院5周，住神经科。选择：葡萄球菌性脑膜炎4、主要诊断：二尖瓣狭窄急性支气管炎类风湿性关节炎其他诊断：——住院科别：普通内科没有关于治疗的资料。选择首先提到的二尖瓣狭窄。5、主要诊断：血尿其他诊断：下肢静脉曲张膀胱移行性乳头状瘤选择：膀胱移行性乳头状瘤主要诊断：腹痛其他诊断：急性阑尾炎选择：急性阑尾炎7、主要诊断：脑血管意外其他诊断：糖尿病高血压脑出血选择：脑出血8、主要诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄选择：风湿性二尖瓣狭窄9、主要诊断：紧张性或急性鼻窦炎引起的头痛其他诊断：——选择：头痛10、主要诊断：腹痛肠梗阻待除外其他诊断：——选择：腹痛11、主要诊断：急性胆囊炎和急性胰腺炎其他诊断：——选择：急性胆囊炎居民死因及肿瘤上报卡知识在居民肿瘤病例报告卡中TNM分期的填写，M指的是（远处转移）肺恶性肿瘤晚期的患者，因服药自杀。居民肿瘤病例报告卡内的死亡原因应填写为（药物中毒）。居民肿瘤病例报告卡内的实足年龄指的是（发病年龄）。对已过生日的患者，实足年龄的计算公式是（实足年龄=发病年-出生年）
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