颈源性头痛诊疗进展

内容 颈源性头痛概述 颈源性头痛的发病机制 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗与预防　头部痛敏结构：颅外：骨膜，关节面，帽状腱膜，肌肉，头皮，血管，眼，耳，鼻，牙，口腔颅内：脑底动脉及分支，硬脑膜动脉，静脉窦，大脑镰，小脑幕，脑神经头部非痛敏结构：颅骨，脑实质，软脑膜，蛛网膜，室管膜，脉络膜丛头痛的神经解剖学基础颅外神经分布：前头部—眶上支（V第1支）；耳颞神经（V第3支）后头部---枕大神经（C2后支）；枕小神经（C2）耳大神经（C2-3）面部、眼、鼻腔、副鼻窦和口腔---三叉神经1-3支软腭、扁桃体、咽部、舌后部、耳咽管及鼓室---舌咽神经外耳道及部分耳廓---面神经、迷走神经刺激颅外组织产生的头痛多在刺激部位。头痛的神经解剖学基础头痛的神经解剖学基础颅内痛觉神经分布：小脑幕上----三叉神经分支小脑幕下----舌咽神经、迷走神经小脑幕上产生的头痛多在两耳垂平面以前部分（额颞顶区）小脑幕下产生的头痛多在此平面以后即耳后枕部及颞上部。脑膜前动脉产生头痛位于额部和颞部脑膜中动脉则在同侧颞部脑底动脉产生的头痛多在眼部、眼后部横窦引起的头痛多在耳部。　头面部、颅内外痛觉：Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，C1～3头痛的神经解剖学基础　Ⅶ头痛的神经解剖学基础　Ⅸ头痛的神经解剖学基础　Ⅹ头痛的神经解剖学基础1、颅内外动脉扩张（血管性头痛）2、颅内痛觉组织被牵引或移位（牵引性头痛）3、颅内外痛觉组织发生炎症（如脑膜炎所致头痛）4、颅外肌肉的收缩（肌收缩性头痛）5、五官疾病刺激的扩散（牵涉性头痛）6、精神因素：由于痛阈下降所致，可伴颅外肌肉收缩，或因植物神经失调而致血管扩张。产生头痛的主要机制头痛的国际分类(2004第二版)颈源性头痛的提出 1983年Sjaastad提出颈源性头痛。 1990年国际头痛委员会(IHS)颁布颈源性头痛的分类 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。 1995年Bogduk指出颈椎退行性变和肌肉痉挛是直接原因。认为也可称为颈神经后支源性头痛。 亦有将颈源性头痛称为高位神经根性颈椎病。颈源性头痛的定义 颈源性头痛学会： 在头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区或者上述区域同时出现的钝痛或酸痛。缺乏特异性。 特征（补充）：头痛的同时伴有上颈部疼痛、颈部压痛、颈部僵硬、或活动时上颈部疼痛、活动受限，多有头、颈部损伤史。CervicogenicHeadache Defined: cervicogenicheadacheisasyndromecharacterizedbychronichemicranialpainthatisreferredtotheheadfromeitherbonystructuresorsofttissuesoftheneck.* 包括肌群和周围韧带结构 共同构成颈椎正常运动动力系统 维持颈椎运动和保护功能颈椎的生物力学颈椎周围动力平衡系统颈椎病分型*锥体前缘增生，椎间隙变窄。颈椎病的病变过程颈源性头痛的病因 颈椎及椎间盘退行性变引起椎间孔狭窄 骨质增生使椎间孔变形，空隙受侵占，神经和血管受刺激，可造成疼痛和神经功能障碍。与椎间盘突出有关。 颈椎间盘退行性变、突出引起无菌性炎症 颈椎间盘退行性变、突出，椎间盘物质释放可直接引起无菌性炎症、水肿，引起颈椎间盘源性神经根炎、分布区域内软组织炎症，可产生疼痛。颈源性头痛的病因颈源性头痛的病因 肌肉痉挛 神经根，特别是前根受到压迫或炎症侵袭时可引起反射性颈部肌肉痉挛； 持续性肌肉慢性痉挛引起组织缺血，代谢产物聚集引起肌筋膜炎，产生疼痛，并可直接刺激在软组织内穿行的神经干及神经末梢产生疼痛。 长时间低头伏案工作，肌肉持续收缩以维持姿式，使肌肉供血减少，继发肌痉挛，并使韧带、肌筋膜易发生损伤。颈源性头痛的解剖学基础 C1神经后支含有丰富的感觉神经纤维。 C2神经内侧支与C3神经共同组成枕大、枕小、耳大神经，是传导颈源性头痛的主要神经。 第１、2、3颈神经后支借交通支相连接形成神经环（称为颈上神经丛，或Cruveihier后颈神经丛）。容易受到椎骨突起及肌肉附着处的刺激及损伤。 颈源性头痛的发病机制 头面部表面和深层结构都是由三叉神经及第1-3颈神经分布支配。 大多数头痛(偏头痛除外)都可能与颈椎的病理变化有关。 神经解剖学发现上部颈神经和三叉神经核团之间有联系。三叉神经第一支和颈神经上三对的感觉传入纤维在上颈髓的三叉颈神经核聚集成二级核团。这种聚合介导疼痛信号放射至颈神经或三叉神经支配的头颈区域。颈源性头痛的流行病学 因为诊断标准不同，发病率有差异。 人群发病率1%，2.5%或4.1%。 严重头痛患者中占17.5%。 颈部甩鞭伤者中可达53%。颈源性头痛的临床表现 疼痛的位置： 通常单侧，也可双侧。 起源于颈部，放射至额颞部，也可至眶上。 头痛的性质： 非搏动性、nagging. 持续时间： 可以是发作性，持续时间不定，数小时至数天。 也可为慢性波动性。颈源性头痛的疼痛分布区不同刺激点的疼痛分布区 诱发因素： 与颈部有关，颈部活动，机械刺激等。 伴随症状： 如恶心、呕吐、畏光等可出现，但较轻。 治疗措施及反应： 局部神经阻滞有效。颈源性头痛的临床表现颈源性头痛的三种类型枕型枕颞上颌型眶上型颈源性头痛的体格检查 颈部活动： 颈部小关节触诊： 压痛点的评估： 枕大神经（枕颞部） 枕小神经（胸锁乳突肌附着处） 第三颈神经根（C2-C3关节） 斜方肌前后缘和肌腹 C2/3关节面触诊颈部检查颈源性头痛的体格检查颈源性头痛的辅助检查 放射学改变与头痛的关系尚不明确。 颈椎影像学并不能确定诊断，只是为了排除相关疾病。颈源性头痛的诊断 临床诊断 介入性诊断 手法诊断 枕大神经阻滞诊断颈源性头痛的诊断 Sjaastad等认为颈源性头痛的诊断必须具有以下三个特征： １由头颈运动或姿势激发的单侧头痛； ２按压颈部引起头痛； ３单侧头痛放射到颈部和同侧肩部或上肢.CervicogenicHeadacheInternationalStudyGroupdiagnosticcriteria 符合1-5是可能诊断 符合另外三条中任一条是即很可能诊断。颈源性头痛的诊断 这些特点并非颈源性头痛所特有。 也不足以同其他类型的头痛相鉴别。 放射影像学可无异常，或者其异常改变与非颈源性头痛重叠。 一致性较高的、可靠的特点： 疼痛起源于颈部并向额颞区放射 疼痛放射至同侧肩臂 颈部运动诱发疼痛 一致性缺乏的特点： 颈部活动受限 按压痛颈源性头痛的诊断颈源性头痛的诊断 国际头痛协会目前使用“颈部紊乱导致头痛”的分类标准。把颈2神经阻滞有效当作颈源性头痛的一个特征。 11.Headacheorfacialpainattributedtodisorderofcranium,neck,eyes,ears,nose,sinuses,teeth,mouthorotherfacialorcranialstructures11.1 Headacheattributedtodisorderofcranialbone11.2 Headacheattributedtodisorderofneck11.3 Headacheattributedtodisorderofeyes11.4 Headacheattributedtodisorderofears11.5 Headacheattributedtorhinosinusitis11.6Headacheattributedtodisorderofteeth,jawsorrelatedstructures11.7 Headacheorfacialpainattributedtotemporomandibularjoint(TMJ)disorder11.8 HeadacheattributedtootherdisorderoftheaboveINTERNATIONALCLASSIFICATIONofHEADACHEDISORDERS2ndedition(1strevision)11.2.1Cervicogenicheadache A.Pain,referredfromasourceintheneckandperceivedinoneormoreregionsoftheheadand/orface,fulfillingcriteriaCandD B. Clinical,laboratoryand/orimagingevidenceofadisorderorlesionwithinthecervicalspineorsofttissuesoftheneckknowntobe,orgenerallyacceptedas,avalidcauseofheadache颈源性头痛的诊断--介入性 对以下部位进行神经阻滞： 一侧寰枢椎关节 C2-3关节突关节-第三枕神经 C3-4关节突关节-C3和C4的中间支的背侧分支 客观证实疼痛的颈部来源。 C2-3关节突关节是颈源性头痛最主要的来源，约占70%的病例。 一侧寰枢椎关节、C2-3椎间盘也占一定比例。 C3-4关节突关节很少见。颈源性头痛的诊断--介入性 研究发现：在有外伤史的患者中，C2-3关节突关节是颈源性头痛的主要来源。 自发性头痛的患者均未发现来源于颈部的疼痛。 强调在颈源性头痛的诊断中颈部外伤是重要的标准。颈源性头痛的诊断--介入性不同区域神经阻滞后疼痛缓解的程度颈源性头痛的鉴别诊断 原发性头痛： 无先兆偏头痛 紧张性头痛 丛集性头痛 持续性偏侧头痛 慢性发作性偏侧头痛 器质性头痛： 后颅窝占位， 颈舌综合征 C2神经痛 椎动脉夹层动脉瘤原发性头痛 无先兆偏头痛： 相似点： 单侧性 女性多见 可出现恶心、呕吐 区别点： CEH头痛位置不会“转换”，偏头痛头痛位置可以变化。 CEH通常起源于颈部，偏头痛多位于额颞部。 CEH可以被上颈椎一侧的机械刺激诱发，头部持续性的向症状侧后倾斜，偏头痛无。 CEH经常有颈部活动受限，而偏头痛无此特点。 CEH可以有非放射性的、同侧弥漫性的肩臂痛。 紧张型头痛： CEH多为单侧。 双侧性可根据可以被上颈椎一侧的机械刺激诱发，头部持续性的向症状侧后倾斜，CEH经常有颈部活动受限，有非放射性的、同侧弥漫性的肩臂痛。原发性头痛 丛集性头痛： 节律性剧烈的单侧头痛 持续20分至3小时 疼痛使病人不能安静 伴有植物神经表现原发性头痛 持续性偏侧颅痛： 单侧慢性头痛 头痛程度每天有波动性 对吲哚美辛反应良好 慢性发作性偏侧颅痛（CPH）： 持续时间短的（10-30分钟）、频繁的严重的单侧头痛 吲哚美辛疗效明显原发性头痛持续性偏侧头痛的诊断流程 后颅窝病变： 后颅窝的硬脑膜和血管是由上颈神经支配。 神经病学起病形式和伴发的表现 占位、炎症等器质性头痛 颈舌综合征： C2脊神经位于寰枢椎关节一侧。 快速转颈使寰枢椎后半脱位，关节囊紧张使同侧枕部疼痛，压迫C2导致舌麻木。 根据突发起病和伴发症状可鉴别。器质性头痛 C2神经痛： 枕区间歇性的刺痛，伴有流泪和结膜充血。 不同原因导致C2神经损伤： 脑膜瘤、变异椎动脉等压迫。 血管病变导致神经病变如脱髓鞘、轴突变性。器质性头痛 椎动脉夹层动脉瘤： 颈部疼痛和头痛。 1-3周内可出现血管性事件。 发病诱因及血管检查。器质性头痛颈源性头痛的治疗 保守治疗： 药物 理疗 手法治疗 经皮电神经刺激（TENS） 介入性治疗： 局部注射 射频治疗 外科治疗颈源性头痛的治疗 药物治疗： 消炎镇痛药 肌松剂（盐酸乙哌立松等） 扩血管（盐酸乙哌立松亦有改善紧张肌肉血液循环的作用） 抗癫痫药 三环类抗抑郁药妙纳治疗颈椎关节强直（颈源型头痛）K.Bose.ProuseScience.1999,21(3):209-213 研究设计 研究类型：随机、双盲、安慰剂对照研究 病例数：MYO组=75安慰剂组=82 给药方法：MYO组：50mgtid,安慰剂 疗程：6周 随访：治疗前、治疗后1、3、6周 *妙纳治疗颈椎关节强直的随机、双盲、安慰剂对照研究。研究设计详见此幻灯。K.Bose.ProuseScience.1999,21(3):209-213妙纳®治疗6周时，显著缓解患者疼痛P<0.005VAS改善一项随机、双盲、安慰剂对照研究显示，服用妙纳治疗6周后，显著缓解颈椎关节强直患者的疼痛症状，P＜0.005 *妙纳治疗6周时疼痛明显减轻，P<0.005。妙纳®有效改善颈部活动范围K.Bose.ProuseScience.1999,21(3):209-213%一项随机、双盲、安慰剂对照研究显示，服用妙纳治疗6周后，与安慰剂相比，显著改善颈部活动范围 *与安慰剂相比，妙纳有效改善颈部活动范围。详见此图表。 经皮电神经刺激： 有80%的患者达到60%的疼痛指数下降，但多在治疗1个月之后。 手法治疗： 手法治疗、特殊锻炼或两者联合可以降低疼痛的频率和程度。颈源性头痛的治疗 介入性治疗： C2神经阻滞有效的患者，采用减压和神经松解术。31例中有14例平均随访16个月疼痛消失。51%获得明显的缓解，11%有复发。颈源性头痛的治疗 介入性治疗： 寰枢椎关节起源者，关节腔内注射激素。32例患者有26例立刻缓解，1/5有50%缓解达3个月，1/8完全缓解持续9个月。 C2-3关节突起源者，关节腔内注射激素。注射后19个月，11%疼痛完全消失，50%疼痛频率减少。颈源性头痛的治疗**锥体前缘增生，椎间隙变窄。 *妙纳治疗颈椎关节强直的随机、双盲、安慰剂对照研究。研究设计详见此幻灯。 *妙纳治疗6周时疼痛明显减轻，P<0.005。 *与安慰剂相比，妙纳有效改善颈部活动范围。详见此图表。