东莞市城市排水许可申请表

东莞市城市排水许可申请表受理编号：证书编号：受理时间：办结时间：城市排水许可申请表排水户名称（章）排水项目名称填表日期申请类别：首次申请〔〕延期申请〔〕东莞市水务局填写说明1、本申请表第一、二部分内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。3、受理编号、受理时间、证书编号、办结时间由市水务局填写。4、本申请提交的资料均为一式三份。5、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。6、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。7、封面部分&ldq...

受理编号：证书编号：受理时间：办结时间：城市排水许可申请表排水户名称（章）排水项目名称填表日期申请类别：首次申请〔〕延期申请〔〕东莞市水务局填写说明1、本申请表第一、二部分内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。3、受理编号、受理时间、证书编号、办结时间由市水务局填写。4、本申请提交的资料均为一式三份。5、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。6、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。7、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。8、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。9、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。一、基本情况：申请单位地址邮编法定代表人电话手机联系人电话手机排水（建设）项目名称：用水量（m3/日）排水量（m3/日）总用水量其中自来水量其中自备水量总排水量其中生产(含餐饮)污水量其中生活污水量污水处理方式（□中打“√”或涂黑） □自行处理污水处理工艺 □委托处理住宅类(包括商住、商办等) 基地面积(m2) 总建筑面积(m2) 住宅面积(m2) 商场面积(m2) 办公楼面积(m2) 餐饮面积(m2) 产业类(包括宾馆、医院、餐饮等) 主要产品或服务：主要原料：主要生产工艺及污染物产生流程（框图，可附图）：污水处理工艺流程（框图，可附图）：外排口序号管道种类（污水、雨水、合流）管径（mm）排水量（m3/日）排水去向（路名、河道名）有无专用检测井（或在线监测装置） 1 2 3 4 5 6 7 8 排水管网平面图（可附图）：二、排水户排水水质情况序号项目名称最高浓度（mg/L）序号项目名称最高浓度（mg/L） 1 温度（度） 19 总铅 2 PH值 20 总铜 3 悬浮物 21 总锌 4 易沉固体（15min） 22 总镍 5 油脂 23 总锰 6 矿物油类 24 总铁 7 苯系物 25 总锑 8 氰化物 26 阴离子表面活性剂（LAS） 9 硫化物 27 六价铬 10 挥发性酚 28 硫酸盐 11 生化需氧量（BOD5） 29 硝基本类 12 化学耗氧量（CODCr） 30 氨氮 13 溶解性固体 31 总砷 14 有机磷 32 总铬 15 苯胺 33 总硒 16 氟化物 34 磷酸盐（以P计） 17 总汞 35 色度（倍） 18 总镉备注三、审查、审核、审批情况：镇（街）公用事业服务中心意见（盖章）年月日排水管理科审查意见经办意见：经办人：年月日审查意见：审查人：年月日分管领导审核意见审核意见：审核人：年月日局长审批意见审批意见：（盖章）审批人：年月日备注 PAGE6

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