特殊使用级抗菌药物申请表.特殊使用级抗菌药物申请表 基本情况 科室:患者姓名:住院号: 诊断 申请药品通用名 氨曲南亚胺培南/西司他丁万古霉素美罗培南其他: 用药目的 治疗性用药预防性用药(预防用药≤2天用量) 用法用量及建议疗程 感染情况 部位: T:℃ WBC:×109/L,NEU%: 病原学检查 是否已送病原学检查 是否 是否已有细菌培养及药敏结果 是病原菌:否 所申请药物是否对该病原菌敏感是否 已用抗菌药物 药物品种选择理由 申请医师签名:日期: 科主任或副主任医师以上签名: ...