128个护理诊断和措施

128个护理诊断和办法一、营养失调：高于机体需要量【定义】：个体处在营养物质摄入量超过代谢需要量，有超重危险状态。【诊断根据】重要根据：*形体变化(超重或肥胖)*按身高与体重之比值计算，超过正常平均值10%~20%*不正常饮食型态，进食需求食物量大，不良饮食习惯次要根据：*把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦急存在时等*代谢紊乱*活动量少【预期目的】1、病人能论述减轻体重重要办法。2、病人能描述如何选取恰当饮食，以达到减轻体重目。3、病人能结识到体重过重危险。4、病人开始执行锻炼筹划。5、病人体重有下降趋势。【护理办法】1、与病人/家属共同探讨病人也许会导致肥胖因素。2、解说基本饮食知识，使病人结识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增长，对健康有很大危害。3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间饮食筹划及减肥办法，指引病人记录在一周内每天食谱。4、指引病人选取食物，勉励病人改进进食行为技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小餐具，不吃别人餐具中食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。5、勉励病人实行减轻体重行为。二、营养失调：低于机体需要量【定义】：非禁食个体处在摄入营养物质摄入局限性，不能满足机体代谢需要状态。【诊断根据】重要根据：*形体变化*按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%~20%或更多次要根据：*不能获得足够食物*有吞咽和咀嚼肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食*各种引起厌恶进食患者*不能消化食物和肠道吸取/代谢障碍*缺少饮食知识【预期目的】1、病人能描述已知病因2、病人能论述保持/增长体重重要办法3、病人能论述保持/增长体重有利性4、病人接受所规定饮食5、病人体重增长________kg【护理办法】1、监测并记录病人进食量2、按医嘱使用可以增长病人食欲药物3、和营养师一起商量拟定病人热量需要，制定病人饮食筹划4、依照病人病因制定相应护理办法5、勉励恰当活动以增长营养物质代谢和作用，从而增长食欲6、防止餐前发生不高兴或痛苦事件；提供良好就餐环境三、有废用综合征危险【定义】由于治疗需要或不可避免局部或全身不能活动，病人处在骨骼，肌肉运动系统功能退化危险状态。如肌肉萎缩、关节僵直、足下垂。【有关因素】1.与重度营养不良关于。2.与无力活动关于。3.与长期卧床关于。4.与活动减少关于。5.与缺少对的训练关于。6.与瘫痪关于。7.与剧痛关于。8.与限制活动关于。9.与大范畴烧伤（创伤、瘢痕）关于。【预期目的】1.病人能说出废用后果。2.病人能对的使用康复训练器具。3.病人显示积极进行康复训练。4.病人不浮现废用综合征。【护理办法】1.评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化危险限度。2.向病人重复解说关于废用综合征不良后果。3.筹划病懂得病人积极活动。4.勉励并实行积极或被动患肢功能锻炼，按摩疗法。5.经常给病人翻身或变化体位，翻身时注意观测皮肤状况。6.保证予以良好清洁卫生护理：皮肤、头发、口腔、会阴护理。7.必要时按筹划予以疼痛控制办法，减轻病人痛苦。8.经常与病人交谈，协助病人树立信心，并予以必要感官刺激。四、睡眠形态紊乱（睡眠紊乱）【定义】：由于睡规律变化引起了不适或干扰了寻常生活。【根据】主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。【有关因素】1.与疾病引起不适关于。如：疼痛、不舒服、呼吸困难、尿失禁、腹泻等；（该项有关因素最佳直接写明病人个体直接不是因素，如与呼吸困难关于，与尿失禁关于。）2.与焦急或恐惊关于；3.与环境变化关于；4.与治疗关于；5.与持续输液关于。【预期目的】1.病人能描述有助于增进睡眠办法。2.病人主诉已得到充分睡眠，体现出睡眠后精力充沛。【护理办法】1.安排有助于睡眠和休息环境，如：⑴保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。⑶保持病室内温度适当，盖被舒服。2.尽量满足病人此前入睡习惯和入睡方式。3.建立与此前相类似比较规律活动和休息时间表。4.有筹划安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠干扰。5.提供增进睡眠办法，如：⑴睡前减少活动量。⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。⑶睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。⑷予以止痛办法和舒服体位。⑸听轻柔音乐，或提供娱乐性读物。⑹指引病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。6.限制晚饭后饮水量，睡前排尿。必要时，入睡前把便器放在床旁。7.遵医嘱给镇定催眠药，并评价效果。8.积极实行心理治疗心理护理（参照焦急、恐惊护理办法）。五、清理呼吸道无效【定义】：个体处在不能有效地清理呼吸道中分泌物和阻塞物以维持呼吸道畅通状态。【诊断根据】1.痰液不易咳出甚至无法咳出。2.听诊肺部有干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。3.可伴有紫绀、呼吸困难等体现。【预期目的】1.病人掌握了有效咳嗽办法。2.病人呼吸道保持畅通，呼吸音清，呼吸正常。3.皮肤颜色正常。4.经治疗和深呼吸后能有效地咳出痰液。【护理办法】1.保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15~20分钟，并注意保暖。2.保持室温在18~22℃，湿度在50%~60%。3.经常检查并协助病人摆好舒服体位，如半卧位，应注意避免病人翻身滑向床尾。4.如果有痰鸣音，协助病人咳嗽。（1）在操作前，必要时遵医嘱给止痛药。（2）用绷带固定切口，伤口部位。（3）指引病人如何有效咳嗽。（4）运用恰当咳嗽技巧，如拍背，有效咳嗽。（5）在病人咳嗽全过程中进行指引。5.排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。6.向病人解说排痰意义，指引有效排痰技巧：（1）尽量坐直，缓慢地深呼吸。（2）做横膈膜式呼吸。（3）屏住呼吸2~3秒，然后慢慢地尽量由口将气体呼出。（当吸气时，肋骨下缘会减少，并且腹部会凹下去）。（4）做第二次深呼吸，屏住气，用力地自肺深部咳出来，做两次短而有力咳嗽。（5）做完咳嗽运动后休息。7.如果咳嗽无效，必要时吸痰：（1）向病人解释操作环节。（2）使用软吸痰管防止损伤呼吸道粘膜。（3）严格无菌操作。（4）指引病人在每一次鼻导管吸痰先后进行几次深呼吸，防止吸痰引起低氧血症。（5）如果病人浮现心率缓慢、室性早搏，停止吸痰并予以吸氧。8.遵医嘱予以床旁雾化吸入和湿化吸氧，防止痰液干燥。9.遵医嘱给药，注意观测药物疗效和药物副作用。10.在心脏功能耐受范畴内勉励病人多饮水。11.指引病人经常互换体位，如下床活动，至少2小时翻身一次。12.做口腔护理，Q4h或必要时。13.保持呼吸道畅通，如果分泌物不能被清除，预测病人与否需要气管插管。14.如果病情容许，必要时进行体位引流，注意体位引流时间应在饭前或进食后至少间隔1h，以防止误吸。六、皮肤受损（＿度压疮）【定义】：个体皮肤已有损伤。【根据】1.表皮受损：擦伤、抓伤。Ⅰ°压疮、烧伤、烫伤、冻伤。2.皮肤全层受损：Ⅱ°压疮、烧伤、烫伤、冻伤。【有关因素】1.与损伤关于（外伤、烧伤、烫伤、冻伤）。2.与局部持续受压关于（截瘫、牵引。固定、长期卧床）（如可写为与长期卧床关于）。3.与皮肤脆弱关于（高龄人、新生皮肤）。4.与皮肤营养不良关于（血栓病、静脉曲张、糖尿病）。5.与体液刺激关于（尿液、肠液、渗出液、汗液）（可直接写为与漏出肠液刺激关于）。6.与皮肤水肿关于。7.与恶液质关于。8.与放射治疗关于。9.与皮肤感觉障碍关于。10.与瘙痒关于。【预期目的】1.破损皮肤不浮现继发感染。2.不浮现新皮肤损伤。3.破损皮肤愈合。4.病人（家属）能复述皮损护理要点。【护理办法】1.评估、解决并记录皮肤损伤状况（面积、深度、渗出、变化）。2.解说皮损处护理要点：⑴保证局部清洁、干燥、免持续受压、准时换药；⑵浮现渗液，疼痛时及时告知护士；⑶关节处皮损需严格限制局部活动。3.防止发生皮损护理办法：⑴定期按序协助病人更换体位，按摩各骨突出；⑵衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣；⑶指引病人及家属对的使用便器和减压用品，如气圈、气垫、海绵垫；⑷指引病人床上活动技巧、制定床上活动筹划；⑸老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者：①内衣裤、鞋袜、选取宽松、纯棉制品、注意勤换洗；②增减衣被及时、适当；③使用中性肥皂，清洗时水温40℃左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉；④严格掌握热水袋、冰袋使用规定。⑹皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁用手抓；⑺向病人及家属解说皮肤自护办法及皮肤受损危险因素。七、腹泻【定义】个体处在正常排便习惯有变化状态，其特性为频繁排出松散水样、不成型便。（个体正常排便习惯变化，其特性为排便次数增多，大便呈松散、不成形或水样便。）【诊断根据】重要根据：*排便次数、量增长，形状呈水样或松散便，每日在三次以上*腹部疼痛次要根据：*食欲下降*恶心、腹部不适*体重下降【预期目的】1、描述所懂得致病因素。2、病人主诉排便次数减少。3、病人可以描述为保持正常大便形状所需饮食以及关于克服药物副作用知识。4、食欲逐渐恢复正常。【护理办法】1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。2、依照致病因素采用相应办法，减少腹泻。3、观测并记录病人肛门皮肤状况，有无里急后重感。4、评估病人脱水体征。5、注意消毒隔离，防止交*感染。6、提供饮食指引，逐渐增长进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠饮食。7、按医嘱给病人用关于药物。8、按医嘱给病人补足液体和热量。9、告诉病人有也许导致腹泻药物。10、指引病人良好卫生生活习惯。11、对患儿采用相应办法，如指引对的母乳饲养知识。八、排尿型态异常【定义】　是指个体处在或有危险处在排尿功能障碍一种状态。【诊断根据】*排尿困难*尿急*尿频*尿滴沥*遗尿*尿潴留*夜尿*大量尿液残留【预期目的】个人将可以：1、排尿节制（在白天、黑夜、24h中详细化）。2、确认尿失禁因素及治疗根据。【护理办法】1、确认与否有急性成因：（1）感染（如：尿道炎、性病、淋病）（2）肾病（3）肾结石（4）药物治疗（5）麻醉作用2、如果急性成因拟定，则请教泌尿专家。3、如果浮现尿失禁，拟定其类型。评估：（1）排尿节制既往史。（2）尿失禁浮现开始和持续时间（白天、黑夜、只在某时间）。（3）使尿失禁浮现增长因素：*咳嗽*笑*站立*床上翻身*上卫生间迟缓*当激动时候*离开卫生间*跑步（4）排尿需要知觉：浮现、缺少、减少。（5）感觉有急迫尿意后，延迟排尿能力。（6）排尿之后解脱感：*完全解脱*膀胱排空之后仍有排尿欲望九、功能性尿失禁【定义】是指个体处在由于无能力或难以及时到达卫生间而尿失禁一种状态。【诊断根据】重要根据：（一定存在）*在到达厕所之前或途中尿失禁【预期目的】1、病人尿失禁次数减少。2、描述尿失禁成因。3、使用恰当设备来协助排尿、移动和穿衣。4、消除或尽量减少家中环境障碍。【护理目的】1、拟定与否尚有其她因素引起尿失禁（如：压力性、急迫性或反射性尿失禁、尿潴留或者感染）。2、评估感官/认知障碍。3、评估运动/移动障碍。4、减少环境障碍：（1）妨碍物，照明灯光和距离。（2）恰当马桶高度和以便抓握栏杆。5、如果需要，在厕所和床之间提供一种便器。6、对于有认知障碍病人，分别在每2h，在饭后和睡前提示上厕所。7、对于上肢功能有障碍病人：（1）评估病人脱、换衣服能力。（2）宽松衣服便于病人把握控制。（3）如果必要提供穿衣协助。8、向病人推荐访视护士（职业治疗部门）以评估家中卫生间设施。9、对老年人护理办法：（1）强调尿失禁并非在年老时是不可避免事。（2）解释不要由于胆怯尿失禁而限制液体摄入。（3）解释不要到口渴时才饮水。（4）教她们晚上上厕所，必要时采用比较以便方式，考虑使用便器、椅或尿壶。十、反射性尿失禁【定义】　是指个体处在在没有急迫要排泄或膀胱满涨感觉下可以预见不自觉排尿一种状态。【诊断根据】重要根据：（一定存在）*不能意识到膀胱充盈*无急于排尿感或无膀胱饱满感，随着自发排尿无意识反射次要根据：*神经损伤（如：反射弧以上脊髓病变使大脑讯息传导受到干扰所致）【预期目的】个体将可以：1、报告个人满意干燥清洁状态。2、尿残存量不超过50ml。3、用诱导机制刺激反射性排泄。【护理办法】1、向病人解释治疗根据。2、教病人皮肤诱导机制：（1）在耻骨弓上重复重重、急剧敲打（最有效）。（2）指引病人：*取半坐位置*直接瞄准膀胱壁敲打*频率为5秒钟7~8次（共50次）*只用一只手*围着膀胱移动敲打以谋求最有效刺激点*继续刺激直至一次正常排尿开始*大概等一分钟，继续敲打直至膀胱排空*一到两组刺激敲打后没有反映，表白再没有尿要排出3、如果以上办法无效，再照下列环节做，每个环节2~3分钟。4、每个环节之间隔一分钟。*敲打阴茎头*捶打腹股沟韧带部位以上腹部（轻轻地）*敲打大腿内侧5、勉励病人至少每3h就排泄或诱导一次。6、可控制腹肌病人在诱导排尿时应用Valsalva手法。7、告诉病人如果入液量增长，哪么她/她有必要更频繁诱导排泄，以免膀胱过度膨胀。8、如果必要，安排间歇性导尿。9、指引病人理解反射失调浮现症状和体征：（1）血压升高，脉搏下降。（2）脊椎损伤处水平以上潮红和出汗。（3）脊椎损伤处水平如下湿冷。（4）头遭重击般疼痛。（5）鼻塞。（6）焦急“死亡即将来临感觉”。（7）鸡皮疙瘩。（8）视线模糊。10、指引病人采用办法消除或减少这些症状：（1）头部抬高。（2）量血压。（3）排除膀胱膨胀；用导管排空膀胱（不用诱导刺激方式）；用利多卡因润滑剂润滑导管。11．在排空膀胱后如果问题仍存在，检查肠道与否膨胀。如果直肠有粪便，先用开塞露从肛门挤入，等几分钟后，再去除粪便。12、如果问题仍存在或者无法确认因素，及时告知医生，或谋求急诊协助。13、指引病人携带辨认卡，卡上阐明症状、体征和解决方式，以防在事故中病人无法对她人解释。十一、压迫性尿失禁【定义】　是指个体在腹内压力增长时及时无意识地排尿一种状态。【诊断根据】重要根据：主诉或观测到当站立、打喷嚏、咳嗽、跑步或提重物而导致尿滴浮现象（普通少于50ml）次要根据：*尿频、尿急【预期目的】个体将可以：1、报告压力性尿失禁减少或消除。2、解释尿失禁成因和治疗根据。【护理办法】1、评估排泄/尿失禁以及液体摄入型态。2、向病人解释无力盆底肌对控制排尿影响。3、教诲病人对的结识骨盆底肌肉，并通过锻炼加强它们力量（Kegel锻炼）。（1）对于后骨盆底肌，想象你正在想中断排大便，收紧你肛门肌，而不要收紧你腿肌和腹肌。（2）对于前骨盆底肌，想象你正在想中断排尿，收缩肌肉（先后）4秒钟，然后放松；这样重复10次，每天6~10组。（必要时，可以增长到每小时4组）。（3）指引病人在排尿过程中停顿、开始、停顿、再开始，来回多次。4、解释肥胖和压力性尿失禁联系，并教：（1）kegel锻炼。（2）病人如果想减肥，可谋求社区活动协助。（3）每2h排泄一次。（4）避免长时间站立。5、解释压力性尿失禁和雌性激素分泌联系，建议使用雌性激素阴道乳膏。6、对于不见好转病人，请泌尿专家评估逼尿肌不稳定、张力缺少、机械性梗阻或神经损伤也许性。7、对妈妈护理办法，指引减少怀孕带来腹压：（1）避免长时间站立。（2）告知至少每2h排尿一次好处。十二、急迫性尿失禁【定义】是指个体处在突发强烈排尿欲望下无意识排尿一种状态。【诊断根据】重要根据：*尿急、尿频（多于每2h排尿一次），膀胱收缩或痉挛次要根据：*夜尿（每夜多于2次）*排尿量减少（少于100ml）或量大（多于550ml）*不能及时赶到厕所就排尿【预期目的】病人能控制尿液排出。【护理办法】1、遵医嘱给抗胆碱能药以减少或阻滞逼尿肌收缩。2、向病人简介环境，厕所位置。3、教病人制定定期去厕所时间表。4、及时提供便器，必要时协助老年人穿脱裤子。十三、尿潴留【定义】是指个体在经历长期不能排尿之后发生无意识排尿一种状态（溢出性尿失禁）。【诊断根据】重要根据：膀胱膨胀，频繁少量排尿或无意排尿次要根据：*膀胱布满感*尿滴沥*有剩余尿100ml以上，排尿困难*溢出性尿失禁【预期目的】　　病人能排空膀胱内尿。【护理办法】1、制定膀胱功能再训练或者重建条件反射（见完全性尿失禁普通护理）。2、如果必要，教病人绷紧腹部或Valsalva动作。（1）上身往大腿上前倾。（2）如果也许收缩腹肌，并且绷紧或像“分娩那样用力”；绷紧期间屏住呼吸（Valsalva动作）。（3）继续绷紧或屏住呼吸直至排尿停止；停顿1分钟，然后尽量长再绷紧。（4）继续直至再没有尿排出。3、如果必要，教病人Crede动作：（1）双手摊放（或一方面放在）脐下。（2）一只手背放在另一只手心上。（3）朝着盆骨弓方向用力向下，向里挤压。（4）重复6~7次直至再没有尿排出。（5）等几分钟再重复，保证尿完全排尽。4、如果必要，教病人伸张肛门动作：（1）坐在便器或马桶上。（2）躯体往大腿上前倾。（3）一只手戴着手套放在屁股后。（4）把一或两根润滑过手指插入肛门至肛门括约肌。（5）分开手指或朝后拉。（6）轻轻地伸张肛门括约肌保持其膨大。（7）像分娩那样用力并且排尿。（8）伸张过程中深吸一口气并且屏住呼吸（Valsalva动作）。（9）放松然后再重复这一过程直至膀胱排空。5、指引病人尝试三种技巧，或三种合用以拟定哪种技巧能有效地排空膀胱。十四、完全性尿失禁【定义】　是指个体处在在膀胱没有满涨或没故意识到膀胱满涨状况下持续、不可预知排尿一种状态。【诊断根据】重要根据：*膀胱没有满涨状况下持续排尿*睡眠时两次以上夜尿*对其她治疗无反映尿失禁次要根据：*对膀胱发出要排尿信息无意识*对尿失禁无意识【预期目的】个体将可以：1、故意识排尿（在白天、黑夜、24小时详细化）。2、能确认尿失禁成因和治疗根据。【护理办法】1、维持最佳体内水量：（1）除非有禁忌，增长入液量，每天~3000ml。（2）每隔2小时摄入一次。（3）晚上7点后来，减少饮水，夜间只饮至少量水。（4）少饮用咖啡、茶、可乐、酒和葡萄柚果汁，由于它们均有利尿作用。（5）避免大量饮食橙子汁和西红柿，由于它们都会使尿碱性增长。2、维持恰当营养以保证至少每3天排大便一次。3、增进排尿：（1）保证排便时舒服而不受干扰。（2）如果也许，用马桶取代便盆。（3）如果也许，使男性有站立排尿机会。（4）协助在便盆上病人，弯曲膝盖和支撑其后背。（5）教病人排便姿势（坐在马桶上身体前倾、弯曲）。4、增进病人自我完整感，提供积极性，以增强对排尿控制。5、向病人传递这样信息——尿失禁可以治愈或至少可以控制以维持体面。6、期待病人能控制排尿，而非尿失禁（例如：勉励穿体面衣服，不勉励用便盆，保护性垫子）。7、增进皮肤完整性：（1）确认病人与否有危险发展成褥疮。（2）在尿失禁后，用清水冲洗，擦干局部。（3）如果必要，使用保护性软膏（对于灼伤部位，使用氢化可松软膏；对于真菌引起发炎，使用抗真菌软膏）。8、评估病人参加膀胱功能再训练筹划潜力（结识、参加意愿、变化行为意愿）。9、提供治疗筹划根据，获得对治疗正式允许。10、通过提供为什么成功或失败对的信息来勉励病人继续治疗。11、评估排尿型态：（1）摄入液体时间和数量。（2）液体种类。（3）尿失禁量。（4）排尿量，不论她是故意识还是无意识。（5）有无要排尿感觉。（6）尿潴留量。（7）残存尿量。（8）刺激诱导排尿量。（9）确认排尿前各种活动（例如：没有休息、叫喊、运动）。12、如果也许，安排间歇性导尿。13、教病人和家属如何间歇性导尿以长远管理膀胱：（1）解释导尿理由。（2）解释液体摄入与导尿频率关系。（3）解释不论在任何状况下，按指定期间排空膀胱重要性，由于膀胱过度满涨会有危害（例如：循环导致感染，尿液潴留导致细菌滋生）。14、教病人防止尿道感染。（1）勉励定期、彻底排空膀胱。（2）保证液体摄入适量。（3）保持尿液酸性：避免饮用柑、橘类果汁、可乐和咖啡。（4）监测尿液pH值。15、教病人监测尿路感染症状和体征：（1）尿中粘液和沉淀物增长。（2）尿中带血（血尿）。（3）颜色异常（正常为干草样颜色）或气味难闻。（4）体温升高，冷颤。（5）尿性质异常。（6）耻骨弓上疼痛。（7）排尿疼痛。（8）尿急。（9）频繁少量排尿或频繁少量尿失禁。（10）脊髓损伤病人痉挛增长。（11）恶心/呕吐。（12）腰部或肋腹疼痛。16、如果必要，在膀胱功能再调节过程中，谋求社区护士协助。十五、体液过多【定义】　个体经受液体滞留增长和水肿状态。（个体处在细胞间液或组织间液过多状态）。【诊断根据】重要根据：（一定存在，一条或多条）?水肿（周边及骶尾部）*皮肤绷紧且亮次要根据：*液体摄入量不不大于排出量*呼吸困难*体重增长【预期目的】1、陈述水肿因素及防止办法。2、体现出周边和骶尾部水肿减轻。【护理办法】1、针对水肿：（1）监测皮肤褥疮迹象（2）轻柔地洗皮肤皱褶处，小心地擦干（3）如果也许，避免用胶带（4）至少每2h更换体位一次2、评估静脉淤滞迹象3、在也许状况下（没有心衰禁忌症），将水肿肢体置高于心脏水平。4、评估饮食摄入量和也许引起液体潴留饮食习惯（如盐摄入）。5、教病人：（1）读食品商标上盐含量。（2）避免以便食品、罐装食品、冷冻食品。（3）烹调不用盐，用调料增长味道（柠檬、龙蒿叶、薄荷）。（4）用醋代替食盐。6、指引病人不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖长袜，避免两膝盖交*，尽量使两腿抬高。7、针对上肢淋巴回流受阻：（1）将上肢放于枕头上抬高。（2）在健侧量血压。（3）不在患侧注射或静脉点滴。（4）保护患肢以免受伤。（5）教病人避免用强性能洗涤液，持重物，夹烟卷，指甲根部表皮损伤或指甲周边倒刺，接近热烤箱，带首饰或表和绷带。。（6）提示病人如浮现患肢红、肿、异常硬状况及时看病。8、保护浮肿皮肤避免损伤。十六、体液局限性【定义】　个体所经受血管、细胞间或细胞内脱水状态。（没有禁食个体处在血管内、细胞间质或细胞内脱水状态）。【诊断根据】重要根据：（一定存在，一种或以上）*经口摄入液体量局限性*摄入与排出呈负平衡*体重减轻*皮肤/粘膜干燥次要根据：（也许存在）*血清钠升高*尿量增长或减少*尿浓缩或尿频*皮肤充盈度下降*口渴、恶心、食欲不振【预期目的】个体将可以：1、增长液体摄入量至少ml（除非有禁忌症）。2、论述在应急或高温状况下摄入量增长需要。3、维持尿比重在正常范畴内。4、无脱水症状和体征。【护理办法】1、评估病人喜欢什么，不喜欢什么，在膳食容许范畴内予以病人喜欢饮品。2、做8h摄入筹划（如，白天1000ml，傍晚800ml，夜里300ml）。3、评价病人与否懂得维持恰当液体量因素和达到液体摄入量办法。4、如有必要让病人记录液体摄入量和尿量。5、监测摄入量：保证病人每24h至少经口摄入1500ml液体量。6、监测出水量：保证病人每24h出入量不少于1000~1500ml。监测尿比重减少迹象。7、每天在同一时间，穿同样衣服测体重，体重减少2%~4%提示轻度脱水，体重减少5%~9%提示中度脱水。8、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗入压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。9、告诉病人：咖啡、茶、葡萄柚汁具备利尿作用，也许与体重丧失关于。10、考虑与否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起液体丧失。11、伤口引流解决：（1）认真记录引流量和性质。（2）必要时，称量换下敷料以预计液体丧失量。（3）覆盖伤口，减少液体丧失。十七、低效性呼吸型态【定义】个体吸气和/或呼气型态不能使肺充分地扩张或排空。（个体处在因呼吸型态发生变化而引起实际或潜在丧失充分换气状态）。【诊断根据】重要根据：（一定存在，一种或各种）*呼吸速率和型态发生变化*脉搏（速率、节律、质量）发生变化次要根据：*端坐呼吸*呼吸急促、呼吸过块、过度换气*呼吸不均匀*不敢有呼吸动作【预期目的】个体将可以：1、体现出有效呼吸速率，并感到肺部气体互换有了改进。2、如果懂得，说出致病因素并说出恰当应对方式。【护理办法】1、使病人相信，正在采用办法以保证生命安全。2、使病人与你保持目光接触，以分散病人焦急状况。可以说“当前看着我，象这样缓慢呼吸”。3、考虑使用纸袋，进行再呼吸呼出气体。4、留在病人身边，训练更缓慢、更有效呼吸。5、解释一种人虽然在因素尚不明确时候，也可以通过故意识地控制呼吸来学会克服过度换气。6、讨论也许身体上和情绪上因素，以及有效应对办法（见焦急）。十八、有皮肤完整性受损危险【定义】个体皮肤处在也许受损危险状态。【诊断根据】外部(环境)：温度过高或过低*化学物质*机械因素(压力/约束力)*放射因素*躯体不能活动*排泄物或分泌物*潮湿内部(躯体)：*服药*营养状况(肥胖、消瘦)*代谢率变化*循环变化*色素沉着变化*皮肤充盈度变化*免疫因素*心理因素【预期目的】1、病人能论述褥疮因素及防止办法。2、表达乐意参加对压力性溃疡防止。3、病人皮肤保持完整，不发生褥疮。【护理办法】1、评估一次病人皮肤状况。2、维持足够体液摄入以保持体内充分水分。3、制定翻身表，一种姿势不超过2小时。4、受压发红部位在翻身后1小时仍未消失时，必要增长翻身次数。5、病情容许，勉励下床活动。6、避免局部长期受压。7、翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。8、骨隆突部位可垫气圈或海绵垫。9、指引病人每30分钟至2小时变化一下身体重心。10、避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。11、增进局部血液循环，温水擦浴一次，受压部位用热毛巾按摩____次，或用50%酒精或红花酒按摩受压部位。12、放取便盆时避免推、拉动作，以免损伤皮肤。13、每次更换体位时应观测容易发生褥疮部位。14、使用压力缓和工具：质量好泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。15、保持功能体位。16、每次坐椅时间不超过2小时。17、勉励摄入充分营养物质和水分。十九、语言沟通障碍【定义】　个体在与人交往中所需经历使用或理解语言能力低于或缺如状态。【诊断根据】重要根据：*不会说通用语言*说话发音有困难*不说话或不能说话次要根据：?发音含糊不清、口吃*构成词汇或句子有困难*难以用语言表达思想*呼吸困难或定向力差【预期目的】1、病人能有效地和工作人员沟通。2、病人能以变化后沟通方式表达自己需要。3、病人能用非语言交流方式表达自己需要。4、表达出自我表达能力已经得到改进。4、说出对沟通失望感已经减轻。【护理办法】1、和病人建立非语言沟通信息。（1）运用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。（2）使用带图或文字小卡片表达惯用短语。（3）勉励病人运用姿势和手势指出想要东西。2、把信号灯放在病人手边。3、勉励病人说话，病人进行尝试和获得成功时予以表扬。4、当病人有兴趣试沟通要耐心听。5、每日用_____小时进行非语言沟通训练。6、与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复核心词。7、训练语言表达能力，从简朴字开始，循序渐进。8、提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。9、勉励熟悉病人状况家属陪伴，可以与医护人员有效沟通。10、用语言表达病人对不能沟通失望感，并解释护士和病人双方都需要有耐心。11、把某些沟通技巧教给其密友，以改进交流和沟通。12、运用能增进听力和理解因素，如面对面，减少背景噪音，运用接触或手势协助交流。13、运用某些技巧来增长理解：（1）使用不复杂一步性规定和指引。（2）使用语言和行为相配。（3）以成功方式结束谈话。（4）指引做同样事情时，使用同样词汇。二十、个人应对无效（能力失调）【定义】　在一种人面临生活需求和各种角色责任时，其适应行为和解决问题能力受损。[个体处在感到或也许感到由于（身体、精神、行为或结识）能力局限性而不能充分解决内在或外来压力状态。]【诊断根据】重要根据：（一定存在，一种或各种）*用语言表达出不能应对或谋求协助*不本地使用防御机制*不能满足角色期待作用次要根据：*长期担忧、焦急*自述对生活压力感到应对困难*社会活动变化*对自己或她人有破坏行为*多发生意外事故*经常生病*常规沟通型态发生变化【预期目的】1、个体用语言表达出与情绪状态关于感受。2、拟定个人应对形式及其行为产生成果。3、拟定个人长处并能通过护理关系接受协助。4、病人能确承认运用资源/支持系统。5、病人能描述可以选取应对方略。6、病人能描述新应对行为带来积极效果。【护理办法】1、评估当前应对状态（1）拟定情感和症状发生及其与事件和生活变化之间联系。（2）拟定病人面临自我伤害危险并进行恰当干预。2、依照病人接受能力，向病人解释疾病过程及治疗信息。3、容许病人选取并参加决定自己护理和治疗 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。4、协助病人接受现实健康状况：虚弱、身体形象变化。5、指引病人使用放松技术，如缓慢深呼吸，全身肌肉松弛、练气功、听音乐。6、协助病人用建设性态度解决问题：（1）问题是什么？（2）谁或什么应当对问题负责。7、协助病人拟定不可以直接解决问题，并协助进行减压自控训练。8、找出增进个人成就感和自尊办法。9、提供机会来学习和使用控制紧张情绪技巧。10、勉励病人与她人交谈，如有也许安排家属探视。11、与病人共同制定切实可行目的。12、减少周边环境中病人以为对自己有威胁刺激。二十一、疼痛护理诊断有关因素：心肌缺血、缺氧。护理办法1、遵医嘱予以镇痛解决。2、向病人解释引起疼痛因素，指引病人避免心绞痛诱发因素。3、密切观测有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。4、指引病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。二十二、恐惊护理诊断有关因素：⑴胸闷不适、胸痛、濒死感。⑵因病房病友病重或死亡。⑶病室环境陌生/监护、急救设备。护理办法1、勉励病人表达自己感受，对病人恐惊表达理解。2、设法减少清除增进因素：⑴尽快地使病人熟悉环境并简介监护系统等医疗设备。⑵急救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。⑶简介治疗成功病例，增强病人战胜疾病信心。⑷护理工作中应从容、镇定，避免紧张、忙乱。3、及时解除病人痛苦，以增强其安全感和舒服感。4、进行健康指引和教诲。5、关怀病人，经常予以病人减轻恐惊状态语言性和非语言性安慰，如握住病人手等。6、容许病人但愿见到亲友探视或陪伴。二十三、焦急护理诊断有关因素：⑴身体和心理上异常感觉。⑵环境和寻常生活发生变化。⑶社会经济状况影响。护理办法1、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。2、提供安全和舒服环境，增进病人对治疗护理信赖：⑴容许病人说话、呻吟。⑵及时缓和病人疼痛。⑶提供表达情感机会。⑷消除不良刺激，避免与其她有焦急病人或家属接触。3、指引病人作缓慢深呼吸。4、创造轻松和谐氛围，保持良好心镜。二十四、自理缺陷有关因素：护理诊断⑴疼痛不适。⑵活动无耐力。⑷医疗受限。护理办法1、心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。2、将病人经常使用物品放在易拿取地方。3、将呼喊器放在病人手边，听到铃响及时予以答复。4、提供病人关于疾病治疗及预后确切消息，强调正面效果，以增长病人自我照顾能力和信心，并向病人阐明健康程序，不要容许病人延长卧床休息时间。5、在病人活动耐力范畴内，勉励病人从事某些生活自理活动和运动，以增长病人自我价值感。6、让病人有足够时间，缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂休息时间；或者予以较多协助，以避免病人过度劳累。二十五、活动无耐力护理诊断有关因素：⑴疼痛/不适。⑵氧供需失调。⑶焦急。⑷虑弱/疲劳。⑸心律失常。⑹强制性活动受限。护理办法1、心肌梗死急性期嘱病人卧床休息，但应向病人阐明康复程序：⑴第1-3d：绝对卧床休息，进食、大小便、翻身及个人卫生等寻常生活由护理人员协助。⑵第3-6d：卧床休息，勉励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓四肢积极与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。无合并症者，可坐在床上或床旁椅上，起坐时间从每次20-30min逐渐增长，开始起坐时动作要缓慢，防止体位性低血压，有合并症者依照病情延长卧床时间。⑶第1周后：可下地床边活动，走动时间逐渐增长，以不疲劳为宜。⑷第1-2周：逐渐增长活动，可在室外走廊散步，上厕所等。⑸第3-4周：可出院。⑹第2-3个月：可恢复正常生活。2、多巡视，理解病人需要，协助病人解决问题。3、保证病人充分睡眠。4、心肌梗死恢复期，不要过量限制活动及延长病人卧床休息时间。5、把障碍物从病人经常走动区域移开，以提供病人安全活动场合。6、按心绞痛发作规律，在必要体力活动前予以硝酸甘油药防止发作。7、若病人在活动后浮现呼吸加快或呼吸困难，脉搏过快或在活动停止3min后仍未恢复，血压有异常变化，胸痛，眩晕或精神恍惚等反映，则应停止活动，并以此作为限制最大活动量指征。8、合理安排每日活动筹划，在两次活动之间予以休息时间，指引并勉励病人自行设计活动筹划表：①最大活动量应逐渐增长，以不引起不适症状为原则，避免过度疲劳。②避免重体力劳动，精神过度紧张工作或过长工作时间。③避免激烈劳动或竞赛性运动。④在任何状况下，心绞痛发作时应及时停止活动就地休息。⑤经常参加一定量体力劳动及进行恰当体操和活动，既可协助神经系统从疲劳中恢复，又有助于侧支循环建立。二十六、心输出量减少护理诊断有关因素：心肌梗死。护理办法1、尽量减少或排除增长心脏负荷因素及诱发因素。2、监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水量。3、严密观测病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图变化。4、观测病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度变化。5、按医嘱严格控制输液量，其速度普通不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。6、精确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。7、观测药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。二十七、知识缺少护理诊断有关因素：⑴新浮现疾病，未接受过关于教诲。⑵与年龄及文化层次关于。护理办法1、针对病人顾虑予以解释和辅导。2、依照病人身体和心理状态选取适合辅导筹划。3、在病人理解基本上专家，必要时重复关于重要信息，直至理解和掌握。4、辅导病人和家属体力活动前和活动后休息重要性。5、给病人提供医生所开药物书面材料及服药时间表，以使病人每天有规律地定期服药。6、讨论也许与病人心脏病关于危险因素。针对危险因素逐渐进行教诲。7、运用明确反馈信息保证病人对治疗筹划理解。二十八、潜在并发症--心力衰竭护理诊断有关因素：⑴梗死面积过大、心肌收缩力削弱。⑵输入液体过多、过快。护理办法1、向病人及家属解释阐明心衰诱发因素如：上感、劳累、情绪激动、感染，不恰当活动等以及防止办法。2、若突然浮现急性左心衰，应及时采用如下办法：⑴及时协助病人端坐卧位，两腿下垂。⑵予以高流量吸氧，并予以20%-50%酒精湿化吸氧。⑶严密观测神志、出汗、紫绀、咯痰、心率、心律、呼吸、血压、尿量等状况，随时报告病情变化。⑷依照病情遵医嘱予以强心、利尿、镇定、扩血管等药物治疗。3、严格掌握输液滴速，控制液体入量。4、精确记录24h液体出入量。二十九、潜在并发症--心源性休克护理诊断有关因素：心肌梗死、心输出量减少。护理办法1、严密观测神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等状况并做好记录。2、观测病人末梢循环状况，如皮肤温度、湿度、色泽。3、注意保暖。4、保持输液畅通，并依照心率、血压、呼吸及用药状况随时调节滴速。三十、潜在并发症--心律失常护理诊断有关因素：⑴心肌缺血、缺氧。⑵电解质失衡。护理办法1、予以心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图变化，并做好记录。2、嘱病人尽量避免诱发心律失常因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。3、向病人阐明心律失常临床体现及感受，若浮现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。4、遵医嘱应用抗心律失常药物，并观测药物疗效及副作用。5、备好各种急救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。三十一、潜在并发症—心脏骤停护理诊断有关因素：⑴梗死面积过大。⑵饮食不当。⑶不能按规定卧床休息。⑷排便用力。⑸心律失常。护理办法1、尽量减少或排除有也许引起心脏骤停危险因素。2、如浮现心脏骤停，及时急救。⑴及时拳击心前区多次，如无心跳恢复则行胸外心脏按压和口对口人工呼吸，并迅速速告知医生。⑵浮现室速或室颤，应及时予以电击除颤。⑶迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。⑷保持呼吸道畅通，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。⑸迅速精确地配合急救并做好记录。三十二、气体互换受损护理诊断有关因素：⑴肺循环瘀血。⑵肺部感染。⑶不能有效排痰与咳嗽。护理办法1、协助病人取有助于呼吸卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。2、为病人提供安静、舒服环境，保持病房空气新鲜，定期通风换气。3、依照病人缺氧限度予（恰当）氧气吸入，普通缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L/min。肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。4、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道畅通。5、教会病人对的咳嗽与排痰办法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，持续2次短而有力地咳嗽。6、病情容许时，勉励病人下床活动，以增长肺活量。7、向病人/家属解释防止肺部感染办法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。三十三.预感悲哀护理诊断有关因素：⑴疾病影响。⑵对治疗及预后缺少信心。⑶对死亡恐惊。护理办法1、病人浮现呼吸困难、胸闷等不适时，守候病人身旁，给病人以安全感。2、耐心解答病人提出问题，予以健康指引。3、与病人/家属建立融洽关系，避免精神应激，护理操作细致、耐心。4、尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐氛围。5、提供关于治疗信息，简介治疗成功病例，注意正面效果，使病人树立信心。6、必要时寻找适当支持系统，如单位领导和家属对病人进行安慰和关怀三十四、潜在并发症：洋地黄中毒【护理办法】1.给药时间、剂量精确。2.应用洋地黄药物先后监测心率、心律，当HR＜60次/分，禁止给药。3.观测病人饮食状况，有无恶心、色觉异常。4.监测血钾、血药浓度。5.避免与钙同步应用（可引起洋地黄中毒因素）。6.理解病人有无下列影响洋地黄用量因素：肝肾功能削弱；心肌严重损伤；低钾低镁；缺氧（这些状况下机体对洋地黄耐受性低。易中毒）。7.如发现各种迅速和缓慢心律失常，应及时停用洋地黄。8.嘱患者若漏服了洋地黄，不要补服。三十五、潜在并发症：妊娠合并高血压综合征【护理办法】1.严密监测血压、尿常规及24小时出入量。2.每日监测体重，检测水肿状况，特别是脚踝、脚趾及面部水肿状况。3.观测头痛、眩晕、呕吐、上腹部不适、眼花及视力障碍等症状进展状况。4.依照病情安排休息，指引患者以左侧卧位为宜。5.在饮食上注意，进低盐、高蛋白饮食。6.保持休养环境安静、空气流通。7.监测胎心变化，观测胎儿有无缺氧。8.注意有无阴道流血，及时发现胎盘早剥等状况。9.按医嘱及时予以镇定、降压、解痉等药物治疗，观测和记录其临床效果。10.依照病人兴趣，勉励病人增长松弛活动，如听音乐、看电视、读书报等。三十六、口腔黏膜变化【定义】指个体口腔黏膜/组织已发生破损。【根据】1.口腔黏膜、牙龈舌面已发生糜烂、溃疡、干裂、出血、充血、水肿、结痂、疱疹等。2.主诉口腔内疼痛不适。【有关因素】1.与机械性损伤（胃管、气管插管、假牙、使用舌钳、开口器）关于。2.与禁食关于。3.与感染（发热）关于。4.与唾液分泌减少关于。5.与张口呼吸关于。6.与化学损伤关于（服毒、刺激性药物）。7.与头颈部放射治疗关于。【预期目的】1.病人主诉疼痛（不适）感减轻（消失）。2.口腔内溃疡（糜烂、炎症）愈合。3.口腔黏膜/组织水肿（出血、结痂、干裂）消除。4.病人（家属）能列举2种以上清洁口腔卫生办法。【护理办法】1.观测并记录病人牙齿、牙龈、口腔黏膜、唇、舌状况及口腔唾液PH值变化，需要时做咽拭子培养。2.予以口腔清洁护理，改进口腔卫生（依照病情指引病人采用刷牙、清洁、漱口、冲洗等不同方式）。3.黏膜破溃者，依照唾液不同PH值采用杀菌、抑菌、增进组织修复漱口液含漱。4.进餐前予以局部涂麻醉消炎药止痛。5.提供食物和饮水温度适当，避免过烫，过冷食物。6.向病人简介口腔卫生保健知识。三十七、有口腔黏膜变化危险【定义】个体存在引起口腔黏膜组织受损危险因素。【预期目的】1.病人能积极配合口腔清洁护理。2.病人能说出2种以上防止口腔粘膜变化办法。3.病人口腔黏膜/组织维持正常状态。【护理办法】1.向病人及家属解说口腔黏膜/组织变化危险因素。2.详细简介消除危险因素有效办法。注：别的内容参照“口腔黏膜”护理办法。三十八、潜在并发症：消化道出血/再出血【护理办法】1.严密观测呕血与黑便发生（变化），并记录其量与性质。监测脉搏、呼吸、血压及神志等变化，急性出血需10—15分钟测量一次。2.绝对卧床休息，减少和消除外界不良刺激。3.合理饮食：（1）对少量出血无呕吐，临床体现无明显活动出血者，可选用温凉、清淡无刺激性流食。出血停止后改为半流质饮食，然后逐渐改为软食，予以丰富易消化食物，开始少量多餐，后来改为正常饮食。（2）指引患者不食生拌菜和粗纤维多蔬菜及刺激性食物和饮料或硬食，如浓茶、咖啡等。4.患者呕血、黑便后护士应尽快消除一切血迹，同步安慰和关怀病人，让其安静。5.维持静脉通道畅通。6.遵医嘱应用止血剂或输血。7.予以患者舒服体位。8.准备好一切急救药物。三十九、有误吸危险【护理办法】1、评估患者与否存在误吸危险2、体位：无禁忌症抬高床头，昏迷患者取头偏向一侧3、尽量选用小管径鼻饲管，有胃管患者鼻饲签前应评估胃管与否在位畅通，鼻饲时应控制鼻饲量，缓慢输注4、减少胃内容物潴留，增进胃排空，5、及时清理口腔及呼吸道分泌物四十、有受伤危险【护理办法】1、创造安全安静环境，床头警示标牌，予床栏保护2、患者活动时有人陪伴3、严格交接班、准时巡视病房四十一、潜在并发症-----有加重出血危险，与血小板减低关于【护理办法】（1）病情观测：注意观测病人出血发生部位、发展，及时发现新出血、重症出血。结合有关辅助检查成果，做出对的判断，防止自发性出血（颅内），高热可增长病人出血危险。（2）普通护理：①减少活动。血小板﹤20×109/L，须绝对卧床休息。②协助做好各种生活护理，勤剪指甲等。③各项护理操作轻柔。减少注射次数，避免用力拍打，止血带过紧和时间过长，拔针后恰当延长按压时间。④皮下注射及采血后局部按压时间要长，有硬结、淤血可用喜疗妥局部涂敷每日2-3次。⑤防止鼻出血，室内空气湿润，避免用手捂鼻。少量出血时可用1%肾腺填塞，并局部冷敷。⑥防止口腔、牙龈出血，忌剔牙，食煎炸、带刺质硬食物。⑦颅内出血防止：病人突然浮现头痛、视力模糊、呼吸急促，提示有颅内出血，防止性输注血小板，一旦发生，及时与医生联系，并做好有关急救工作。⑧予以患者流质或者半流质饮食，保持患者大便畅通，防止大便干结引起出血不止，必要时予以开塞露灌肠。四十二、潜在并发症-----有窒息危险，与咯血关于【护理办法】（1）心理安慰（2）安静休息宜卧床休息，保持安静。（3）药物应用1止血药物：咯血量较大者惯用脑垂体后叶素5～10U加入10%葡萄糖液40ml缓慢静脉推注，或继续用脑垂体后叶素10～0U加入10%葡萄糖液250ml静脉滴注。该药有收缩血管和子宫平滑肌作用，因而冠心病、高血压及妊娠者禁用。注意观测用药不良反映。2镇定剂：对烦躁不安者惯用镇定剂，如地西泮5～10mg肌注。，禁用吗啡、派替定，以免抑制呼吸。3镇咳剂：大咯血伴激烈咳嗽时用可待因口服或皮下注射，年老体弱、肺功能不全者慎用。（4）饮食大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量凉或温流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便畅通。（5）窒息防止及急救配合应向病人阐明咯血时不要屏气，否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，导致呼吸道阻塞。应尽量将血轻轻咯出，以防窒息。准备好急救用品。密切观测病情变化，注意有无窒息先兆。一旦浮现窒息，及时置病人于头低足高位，轻拍背部以利血块排出；或迅速用负压机械吸引，以清除呼吸道内积血，必要时及时行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气道畅通后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。同步仍需密切观测病情变化，警惕再窒息也许。四十三、中枢性高热与丘脑下部、脑干等损害或病变，导致中枢性体温调节失常【护理办法】1、监测病人体温，每4小时一次2、高热者，物理降温，涉及醇浴、冰敷、冰毯等，降温30分钟后复测体温并记录。3、体温下降时出汗较多，要勤换床单、衣裤，保持皮肤清洁。4、高热时要嘱病人多饮水，或遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡。5、遵医嘱依照药敏成果使用抗生素，并观测其疗效和副作用。6、注意观测病人口腔粘膜及全身状况，及时予以病人防止口腔炎、感冒和褥疮知识指引。加强基本护理四十四、气体互换受损与痰过多过粘稠，咳嗽无力，惧怕疼痛关于【护理办法】1、给于病人舒服体位，如抬高床头、半卧位等，勉励苏醒患者咳嗽排痰，保持呼吸道畅通。2、保持病房内适当温度和湿度。3、不断安慰病人，予以精神上安抚和支持，保证病人安静，以减少耗氧量。4、遵医嘱予以吸氧，并保持输氧管道畅通，必要时予以20﹪‐30﹪酒精湿化吸氧。四十五、引流低效能与术后引流管折叠，扭曲等关于【护理办法】1、妥善固定各管道，并定期更换固定胶布。2、告知管道留置重要性，嘱勿自行拔管，意识障碍患者使用压束带防止意外拔管。3、半卧位或45°以上卧位，防止管道扭曲、受压、反折。4、活动时管道保存一定长度，防止牵拉滑脱。5、各引流瓶（袋）勿抬高过于引流口6、留置引流管期间，加强引流管护理，定期挤捏管道，保持其畅通性。四十六、躯体移动障碍与意识障碍，肢体瘫痪等关于【护理办法】1、保证病人舒服体位。2、翻身拍背，每2小时一次。3、做好生活护理。4、躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，防止坠床。5、保持肢体功能位置，并行肢体按摩。6、补充分够水分，加强腹部按摩，防止便秘。四十七、自理能力缺陷与意识、精神障碍等关于【护理办法】1、做好生活护理：如口腔护理，擦浴等。大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换污染衣被。2、每2小时翻身拍背一次。3、及时清除口鼻腔分泌物、呕吐物，保持呼吸道畅通。4、躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，防止坠床。5、严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤、冻死。四十八、脑组织灌注量局限性与颅内出血，颅内压升高，脑水肿等关于【护理办法】1、病人静卧，抬高床头15-30度体位，意识障碍者去头侧位，静卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。2、高流量吸氧，保持呼吸道畅通。3、吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。4、持续心电监护监测生命体征变化，一旦浮现异常，及时报告医生解决。5、视病情调节输液速度，精确记录24小时出入水量6、保持各个管道畅通，并密切观测引流量，色度，若浮现异常及时报告医生并协助解决。7、遵循医嘱，及时精确留取各种检查标本四十九、意识障碍与脑水肿、脑缺氧等关于【护理办法】1、监测神志、瞳孔变化，并以格拉斯哥评分原则记录病人对外界刺激反映。2、保持舒服体位，每2小时翻身拍背一次，翻身时保持肢体功能位。3、保持呼吸道畅通，及时吸除口鼻腔分泌物。4、防止继发性损伤：以床栏、压束带保护病人，防止坠床；眼脸不能闭合者以眼药水滴眼，并以眼垫覆盖患眼，以防暴露性角膜炎。5、做好有关生活护理五十、有体液局限性危险与高热、使用高渗利尿剂等关于【护理办法】1、严格按医嘱输液，精确记录24小时出入量，浮现异常及时报告医生。2、高热时及时补充水分、及时采用降温办法。3、腹泻呕吐病人暂禁食，以免加重胃肠承担。4、严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观测利尿效果。尿多、尿糖阳性时遵医嘱使用抗利尿及降糖药物。5、脑脊液外漏时，精确记录漏液量。五十一、生命体征变化也许与高血压，脑出血等关于1、病人未醒期间，予以平卧位，头偏向一侧，防止呕吐，苏醒及血压平稳后予以半卧位。2、掌握病人基本生命体征，依照规定监测生命体征并对的记录，发现异常变化及时报告医生并解决。3、密切观测患者神志、瞳孔变化。4、注意倾听病人主述，观测有无胸闷，气急，心悸等现象。5、观测尿量，合理安排补液滴速，保持出入液体平衡，保证各药物及时应用。6、床边备好急救药物及用物。7、观测引流液颜色及量、性状，有出血及异常状况及时报告。