方剂学补益剂.课件

概述1定义　　　组成——补益药为主　　　功用——补益气血阴阳　　　主治——虚证2分类　补益剂·概述补气——气虚证补血——血虚证补阴——阴虚证补阳——阳虚证气血双补——气血两虚证阴阳并补——阴阳两虚证（1）辨别证候的虚实真假（2）注重调理脾胃（3）虚中夹实宜兼顾（4）煎服方法（5）不可滥补补益剂·概述4使用注意第一节　补气四君子汤主治：脾胃气虚证：面色苍白，气短乏力，动则喘，食少便溏组成人　参白　术茯　苓炙甘草配伍意义益气补脾补气健脾健脾渗湿益气和药（君）（使）（臣）（佐）人参益气健脾甘温平补脾胃之剂1、长于益气健脾，渗湿止泻，兼可保肺。2、药性平和，补而不滞，培土生金，脾肺并治。3、参、苓、术共为君药，桔梗的多重意义。“参苓白术散”提要临床表现主要有三方面特征：1.脾胃气虚之象2.病在五官头面3.多呈间歇性发作脾不升清证处方：补中益气汤加减（黄芪20g、党参20g、白术15g、当归9g、陈皮6g、柴胡6g、升麻6g、炙甘草6g、蔓荆子9g、川芎9g）。二诊：服药4剂，头痛已减，精神好转，纳增，已能入睡。宗原方，再服4剂，头痛大减，已不头晕，心悸、气短亦除。嘱按原方，再服4剂而愈。（1）肌弛缓性疾病：如子宫脱垂、胃肝脾肾等内脏下垂、胃粘膜脱垂、脱肛、疝气、膀胱肌麻痹而致之癃闭、重症肌无力、肠蠕动弛缓引起的虚性便秘等。（2）气血津精下泄：久泻久痢，崩漏带下，便血尿血，遗尿遗精等，伴气短乏力，纳差便溏，舌淡，脉虚软等。中气下陷证①病程较长，一般在数月致1～2年之间。②持续低热，或壮热不退，饮食失节或过度疲劳时加重。③兼有脾气亏虚或气血两虚的症状。④用甘寒养阴，苦寒清热之剂，或使用多种抗生素无效。气虚发热证具有下列表现2项以上　　患者，女，28岁，以间断性低热1年为主诉于1997年8月5日初诊。患者1年前无明显诱因出现低热，经治疗热退（具体用药不详）。此后低热经常发作，体温波动在37.2～37.7℃之间，午后为甚，劳累后亦加重，恶风汗出，渴喜温饮，全身乏力，时感头痛，纳眠尚可，二便调，舌质红，舌苔薄白，脉细无力。　证属气虚发热，方用补中益气汤加减：黄芪20g，党参10g，炒白术9g，当归6g，陈皮6g，升麻6g，柴胡6g，炙甘草6g，白芍15g，白薇10g。　　二诊：6剂药后，低热渐退，体温波动于36.8～37.1℃之间，身渐有力，头痛依然，舌脉同前，上方加生龙牡各30g，继服6剂。前后共服药20余付，疾病告愈。　　（白薇、白芍、知母、生龙牡、银花、连翘）玉屏风散（《究原方》，录自《医方类聚》卷150）组成益气固表助君药补气疏风散邪黄芪得防风，固表而不留邪防风得黄芪，祛邪而不伤正肺脾并补（君）（臣）（佐）配伍意义黄芪白术防风生脉散（《医学启源》）配伍意义　　人参——益气生津　　（君）　　麦冬——养阴生津　　（臣）　　五味子——固敛气阴　　（佐）补敛气阴（津）临床应用沿革　《赤水玄珠》：“肺气大虚，气促上喘，汗出而息不续，命在须臾”肺气大虚，气阴耗泄张元素：“肺中伏火，脉气欲绝”此说影响极大，甚至源流不清，始末倒置。李杲：夏月热伤元气，汗泄津伤。　吴鞠通：“暑温因阳气发泄太甚，内虚不司留恋”，而致“汗多而脉散大”。临床应用1、气阴两虚证2、常用于呼吸与心血管系统疾病四物汤（《仙授理伤续断方》）熟地白芍当归川芎组成滋阴养血养血和血(血中血药）（血中气药）配伍意义补而不滞，通而不破（君）（臣）（佐）配入补气药是否可加强补血之效？　　张璐：“四君子乃胃家气分之专药，胃气虚而用之，功效立见。即血虚用四物，亦必兼此。故八珍之主治，不独气血两虚也，即血虚者，亦须兼用。但补气则偏于四君，补血则偏于四物。若纯用血药，不得阳生之气，阴无由以化也。若纯用血药，不得阳生之气，阴无由以化也。本方为补血之剂，为何以补血活血立法？组方结构活血补血本方为何常作为妇科调经之用？2.《局方》用于妇人胎前产后诸疾；四物汤应用源流1.原为跌打损伤而拟；3.明代始用于治疗多种血虚证候。4.汪昂将其列为补血首方，又称其为　　“血病通治方”（源于胶艾汤）四物汤要点补血代表方调经常用方血病通用方当归补血汤（《内外伤辨惑论》）问题1.补血之剂，为何配伍补气药？2.补血之剂，为何重用补气药？3.本方是否可治疗气血两虚之证？本方要点重用黄芪之意在于益气固表以挽回浮阳由黄芪配伍当归组成，二者之比为5:1若以黄芪补气生血则一般2～3倍于当归原为血虚发热证而设归脾汤（《正体类要》）组成心脾气血两虚证人参芪、术、草龙眼肉当归茯神、远志、酸枣仁木香益气健脾补血养心安神脾不统血证人参龙眼肉气血双补八珍汤四君子汤与四物汤合方（加姜、枣）常用衍化方气血双补的代表方剂炙甘草汤（《伤寒论》）“复脉汤”本方用治“伤寒，脉结代，心动悸”配伍意义制方原理证候病机本证之成因于阳气与阴血俱虚脉之搏动，缘于阳气鼓动阴血治　法益气养血以复脉炙甘草、人参、大枣生地、麦冬、阿胶、麻仁桂枝、生姜、清酒炙甘草生地益气补脾养心养血滋阴充脉通阳气以复脉益气养血，通阳复脉功用临床应用使用指征：心悸，脉结代属气血（阴阳）不足证者。证由外感而致者尤宜。后世应用发展1.方中诸药多入肺经，《外台秘要》用治“肺痿”。2.《医学入门》：“一切滋补之剂，皆自此方而变化之者”。3.吴鞠通去方中姜、桂、参、枣之温，加白芍而成滋阴之“加减复脉汤”，故后世又称本方为“滋阴祖方”泰山磐石散（《古今医统大全》）思考本方由何方加减而成？加减之理如何？第四节　补阴六味地黄丸（《小儿药证直诀》）熟地黄山茱萸山药泽泻丹皮茯苓配伍意义填精益髓养肝涩精补脾固精泄肾浊，防熟地之滋腻清相火，制山茱萸之温渗脾湿，合山药以健脾滋肾阴（佐）（臣）（君）平补肾阴之剂配伍特点功用主治用方要点肾虚＋阴虚临证加减本方要求全面掌握组成、功用、主治、制方原理用药剂量比例、配伍特点及加减衍化方剂左归丸（《景岳全书》）本方要点组成　六味地黄丸去“三泻”，加杞、龟、鹿、菟、膝而成。使用注意　用药滋腻，不宜久服。功用　纯甘壮水，阳中求阴大补阴丸（《丹溪心法》）1、本方立法组方体现了作者何种学术观点？思考3、本方与知柏地黄丸的功用、主治有何异同？2、本方与六味地黄丸的功用、主治有何异同？一贯煎（《柳州医话》）立法　滋阴疏肝制方原理生地、北沙参、麦冬、当归身、枸杞子　　　　　　——滋阴养血，补益肝肾川楝子——疏肝理气主治　阴虚肝郁证配伍意义阴虚临床应用用方要点肝郁＋肝经循行所过部位之胀痛口干舌燥、舌红少津、脉细与逍遥散临床应用之异第五节　补阳肾气丸（《金匮要略》）立法　温补肾中阳气，化气利水。制方原理病机　肾虚水液代谢失调配伍意义桂枝、附子——温补肾阳生地、山茱萸、山药　　　　　——滋肾益精泽泻、茯苓、丹皮　　——利水渗湿，防滋腻碍邪　　畏寒肢冷者，易生地为熟地、易桂枝为肉桂；重用附子6～15g、肉桂5～10g。临床应用　病机　肾气虚，水液代谢失调　主症　肾虚+小便异常（多、少、失禁）1、用方要点2、临证加减右归丸（《景岳全书》）本方要点组成　肾气丸去“三泻”加鹿角胶、菟丝子、杜仲、枸杞子、当归，并以肉桂易桂枝，桂、附之量加重而成。功用　纯补无泻，阴中求阳使用注意　用药滋腻，不宜久服。阴阳并补地黄饮子（《黄帝素问宣明论方》）本方要点主治　喑痱证候病机　肾阴阳两虚，痰浊上泛功用　阴阳并补，开窍化痰应用　据喑、痱证之主次而加减补益剂小结第一节　补气复习四君子汤　1.组成、功用、主治　2.用药特点（温而不燥，补而不滞，故有“四君子”之名）　3.是方乃补脾气的基本方，由四君子汤加减衍化而成之方很多，常用的有哪些呢？（说出其中3首方剂之方名、组成、适应证）　4.脾气主升，若中虚日久，导致清阳不升者，　若单用四君子汤显然亦难以胜任，对此当如何治疗呢？（或加升阳之品，或选用补中益气汤）补中益气汤《内外伤辨惑论》“补气升阳”之代表方升升升1.是书作者是谁？（大家答）2.李杲是金元四大家中“补土派”的代表人物，他学术思想的中心是“内伤脾胃，百病由生”，在治疗上强调补益脾胃。3.在应用补益脾胃之法时，尤其重视脾胃阳气的升发，认为只有谷气上升，脾气升发，元气才能充沛。4.所以他在治疗上，特别注重补气升阳药物的应用，并创制了许多具有补气升阳作用的方剂，补中益气汤即是其中的突出代表。5.其中一个“升”字是补中益气汤的核心。　　　　下面我们就一起来看看补中益气汤是如何体现这个“升”字的。组成人参　黄芪　白术　甘草当归　陈皮　升麻　柴胡1.方中何药为君？为什么？2.配伍升麻、柴胡之意如何？3.如何掌握方中药物用量？问1：A人参；B黄芪；C争论问2；A升阳；B问为何同用升柴，意义有异？C生回答问3：A芪重用，升柴轻用；　　B问，原方黄芪量仅3g，如何理解？　　C师：东垣用药量轻、古今药材有异、有待今后研究师问：还有何问题？　　A陈皮行气是否破气？B当归补血何意？　　CDE等答黄芪参.术.草当归陈皮升、柴配伍意义补气升阳补气健脾养血和营理气和胃（君）（佐使）（臣）（佐）黄芪升举清阳便溏去之轻用轻用重用功用补气升阳　　“凡脾胃喜甘而恶苦，喜补而恶攻，喜温而恶寒，喜通而恶滞，喜升而恶降，喜燥而恶湿”（《医贯》）。甘补温通升燥《内外伤辨惑论》：“胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄芪、人参、甘草甘温之气味上升。……二味苦平，味之薄者，阴中之阳，引清气上升也”。《本草纲目》：“此乃禀赋虚弱，元气虚馁，及劳役肌饱，生冷内伤，脾胃引经最要药也”。《本草正义》：“在脾虚之病用之者，乃借其升发之气，振动清阳，提其下陷，以助脾土之转输，所以必与补脾之参、芪、术并用”。主治脾不升清证气虚发热证中气下陷证清脾阳胃不气升虚　李杲：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩……皆由脾胃先虚，气不上行之所致也。”（《脾胃论》）　　上气不足实例1则　　患者，男，38岁。左前额痛已4年，继牵及左颈、头顶、项背。痛势绵绵，遇烦劳则甚，夜不能寐，头晕，体倦乏力，纳差，心悸气短，某医院诊为神经官能症，屡治无效。诊见：面色萎黄，语音低微，表情淡漠，四肢欠温。舌质淡胖，舌苔白滑，脉沉细。1.本案头痛与肝阳上亢之证有何不同？2.本证与外受风邪之头痛有何不同？1.与肝阳上亢证：病史、疼痛特征、全身表现、舌脉（三学生回答，补充）2.与外受风邪证：病史、全身症状（表证有否）、舌脉（一学生回答）3.讨论式：1人回答：细辛（风寒头痛）；再1人回答：延胡索（气滞血瘀腹痛）、再1人回答：川芎（上行头目、头痛不离川芎）。　　至处方时说：蔓荆子（头痛头风）脾不升清证三大特征1.脾胃气虚之象2.病在五官头面3.呈间歇性发作3.如何处方？处方：补中益气汤加减（黄芪20g、党参20g、白术15g、当归9g、陈皮6g、柴胡6g、升麻6g、炙甘草6g、蔓荆子9g、川芎9g）。二诊：服药4剂，头痛已减，精神好转，纳增，已能入睡。宗原方，再服4剂，头痛大减，已不头晕，心悸、气短亦除。嘱按原方，再服4剂而愈。　　患者，女，28岁，以间断性低热1年为主诉于1997年8月5日初诊。患者1年前无明显诱因出现低热，经治疗热退（具体用药不详）。此后低热经常发作，体温波动在37.2～37.7℃之间，午后为甚，劳累后亦加重，恶风汗出，渴喜温饮，全身乏力，时感头痛，纳眠尚可，舌质淡红，舌苔薄白，脉细无力。处方黄芪20g，党参10g，炒白术9g，当归6g，陈皮6g，升麻6g，柴胡6g，炙甘草6g，白芍15g，白薇10g。二诊6剂药后低热渐退，体温波动于36.8～37.1℃之间，身渐有力，头痛依然，舌脉同前，上方加生龙牡各30g，继服6剂。二旬之后告愈。酌加白薇、白芍、知母、生龙牡、银花、连翘①白薇：乃退虚热要药，临床可将此方参入补中益气汤中，退热止汗之效益佳。②白芍：下午或夜间发热重者加此以敛阴养血。③知母：有阴虚内热之象者加入。④生龙骨、生牡蛎：兼头痛、眩晕等阳浮之象者加此以收敛浮阳。⑤银花、连翘：兼外感发热者加入。以上数味，视病情需要可单加或兼加。气虚发热证①病程较长（数月至1～2年）②持续低热，饮食失节或疲劳时加重③兼有脾气亏虚或气血两虚之征④服用甘寒养阴，苦寒清热之剂，或　　使用多种抗生素无效。具有上述表现2项以上甘温除热（2）气血津精下泄　久泻久痢，崩漏带下，便血尿血，遗尿遗精等，伴气短乏力，纳差便溏，舌淡，脉虚软等。中气下陷证（1）肌弛缓性疾病　如子宫脱垂、胃肝脾肾等内脏下垂、胃粘膜脱垂、脱肛、疝气、膀胱肌麻痹而致之癃闭、重症肌无力、肠蠕动弛缓引起的虚性便秘等。　　男，72岁。便秘12年，大便3～5天1行，干结难排，常用开塞露或服大黄苏打片等药。诊见：形体消瘦，疲倦无力，纳呆，舌淡苔白，脉虚细。　　西医诊为老年慢性单纯性便秘，中医辨证属气虚大肠传导无力，补中益气汤加减：黄芪、党参各30g，白术25g，陈皮、升麻、柴胡各6g，当归10g，炙甘草5g，制大黄15g。（煎汤顿服）　　2小时后解出大量大便，先硬后软。上方去大黄，予补中益气汤原方，连服1周后，每日大便1次，排便顺畅，食欲增进，连服4周，停药8周后大便仍保持每日1次，为软条状便，追访半年未见复发。体现了何种治疗思路？体会1.异病同治2.辨证方法3.掌握方剂中药物配伍方法的重要性等本方提要1.重用黄芪为君，配伍升、柴，创立了补气升阳组方模式；2.治疗气虚清阳不升证候的常用方；3.体现“虚则补之”、“陷则举之”、“甘温除热”之法。学习要求1.掌握组成、功用与主治证候2.掌握制方原理与使用要点3.理解与掌握“甘温除热”之机理