糖尿病足评定
表
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医院编R患者姓名ID号患者一般资料性别民族出生日期文化程度：文盲（）小学（）高中（）大学及以上（）职业：体力劳动（）脑力劳动（）家庭妇女（）离退休（）其他（）确诊糖尿病时间：糖尿病治疗情况：饮食（）运动（）口服药物（）胰岛素（)血糖控制情况：空腹血糖mmol/L,餐后2小时血糖mmol/L既往史局血压：否（）是（）年治疗否（）是（）冠心病：否（）是（）年治疗含（）是（）血脂异常：香（）是（）年治疗谷（）是（）CHOLmmol/L,TCmmol/L,LDL_mmol/L,HDLmmol/L脑血管病：否（）是（）年类型：TIA（）胭梗死（）脑出血（）周围血管病：否（）是（）年治疗含（）是（）药物名称：手术：否（）是（）手术肢体：左侧（）是（）手术类型：血管搭桥（）血管成形术（）细胞移植（）截肢手术：无（）是（）接受手术的肢体：左侧（）右侧（）截肢位置：足趾（）足前段（）踝以下（）膝以下（）膝以上（)体格检查血压/mmHg心率min,身局m,体重kg体重指数kg/m2,腰围cm,WBcm并发症情况：肾病：有（）否（）确诊时间：年.—月视网膜病艾：有（）否（）确诊时间：_一年—月性质左：（）背景性Inm（）增值性IVVV!（）黄斑水肿右：（）背景性1n出（）增值性Wvw（）黄斑水肿自主神经病艾：卧位血压/mmol/L立位血压/一—mmol/L消化系统泌尿生殖系出汗异常其他周围神经病父：有（）否（）已年下肢感觉：麻木（）疼痛（）蚁行感（）袜套样感觉（）踩棉絮感（）神经系统检查：左侧右侧膝反射：正常（）减弱（）未弓1出（）正常（）减弱（）未引出（）踝反射：正常（）减弱（）未引出（）正常（）减弱（）未引出（）尼龙丝感觉：左侧右侧尼龙丝感觉应测点5点/5/5周围血管检查动脉搏动：左侧右侧足背动脉正常（）减弱（）未扪及（）正常（）减弱（）未扪及（）肱/踝动脉压比值：左侧mmHg,右侧mmHg胫后动脉：左侧mmHg,右侧mmHg间歇性跛行：有（）无（）足部检查皮肤颜色：左侧右侧下肢正常（）苍白（）暗紫（）正常（）苍白（）暗紫（）足正常（）苍白（）暗紫（）正常（）苍白（）暗紫（）下肢/足皮温：正常（）发凉（）升高（）左侧右侧大腿（）小腿（）足背（）大腿（）小腿（）足背（）胱月氐：有（）无（）畸形：有（）无（）影像学检查溃疡评定溃疡：有（）无（）溃疡数目：单发（）两处（）多处（）具体部位：性质：缺血性（）神经性（）混合性（）填表人:填表日期:
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