新一代口服避孕药临床应用2004 ppt课件

新一代口服避孕药的临床应用北京协和医院妇产科田秦杰摘要OC的开展及 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 OC除避孕以外的临床应用OC的评价20世纪最重要的创造之一控制生育方法的突破〔成功率最高〕保护女性生殖健康的一大奉献对H-P-O-U的再认识雌激素：炔雌醇孕激素：第一代：炔诺酮甲地孕酮第二代：左炔诺孕酮(LNG)新一代：去氧孕烯〔地索高诺酮〕〔妈富隆)孕二烯酮等COC的成分抑制垂体促性腺激素合成和分泌，抑制排卵改变宫颈粘液性状，阻止精子和微生物进入生殖道抑制子宫内膜生长，促进其萎缩。COC的作用第一周期第二周期20151050停药后FSHU/ILHU/I对照组200150100500=FSH—=LH妈富隆对血清LH，FH，孕酮和雌二醇的影响停药后2.01.51.00.50=孕酮200150100500对照组孕酮nmol/I第一周期第二周期=E2EEnmol/I避孕药40年的开展趋势以两个趋势为特征：雌激素剂量的减少：1.Enovid，50年代末GregoryPincus临床试验的COC中所含炔雌醇高达150g，比现在最低剂量炔雌醇避孕药〔如Mercilon美欣乐20g〕高倍。2.1968年:30%的COC中炔雌醇含量〔EE〕超过50g。当前的COC中炔雌醇含量〔EE〕都不超过35g。孕激素剂量的减少(活性增加)乙炔雌二醇微克时间〔年〕雌激素剂量的减少___过去30多年来口服避孕药中雌激素含量的趋势EE：低剂量P类：低剂量，选择性指数高作用：避孕治疗妇科病新一代口服避孕药特点孕激素分类黄体酮甲羟孕酮Medroxyprogesteroneacetate(MPA)甲地孕酮megestrolacetate醋酸氯地孕酮chlormadinoneacetate醋酸环丙孕酮cyproteroneacetate炔诺酮〔雌烷〕Norethindrone(estranes)醋酸炔诺酮Norethindroneacetate(NETA)异炔诺酮norethynodrel去氧炔诺酮lynestrenol双醋炔诺酮ethynodioldiacetate左炔诺孕酮Levonorgestrel(gonanes)去氧孕烯desogestrel炔诺肟脂norgestimate孕二烯酮gestodene19去甲睾酮19-nortestosterone17羟孕酮17-hydroxyprogesterone天然合成妈富隆〔MARVELON〕炔雌醇EE30微克去氧孕烯〔地索高诺酮〕150微克去氧孕烯的高选择性liverCH2OHCCHOHCCHCH2O孕激素受体雌激素受体雄激素受体去氧孕烯依托孕烯〔3-酮-去氧孕烯〕极高的亲和力极低的亲和力几乎无亲和力参考文献:Berginketal.JSteriodBiochem1981,1983Hoppenetal.ActaEndocrinol1987Juchemetal.AmJObstetGynecol1990Kloosterboeretal.Contraception1988选择性指数(SelectivityIndex)孕激素活性：与孕酮受体(PR)的结合亲和力雄激素活性：与雄激素受体(AR)的结合亲和力选择性指数(SI)：与PR结合亲和力与AR结合亲和力选择性指数越大，孕激素活性越大SI=去氧孕烯(地索高诺酮)—SI最高的孕激素各种孕激素选择性指数比较参考文献:P.Lammers,etal.Contraception1998;57:1s-27s*依托孕烯:3-酮-去氧孕烯,去氧孕烯在体内的活性代谢物妈富隆与脂代谢→降低低密度脂蛋白→升高高密度脂蛋白。从而说明妈富隆对脂代谢总的有益影响。参考文献:Gosland,etal,thenewEngland,1990;1375-1381妈富隆—避孕可靠性图:妈富隆的避孕可靠性参考文献SkoubySO.Contraception1976;14:529-39.CullbergG,etal.ActaObstetGynecolScandSuppl1982;111:21-8.服药妇女数服药周期数妊娠例数药物失败服用失败1,61323,2580113,29074,96703共计1490398,22504Pearl指数*0*Pearl指数 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 示避孕方法每经过100妇女年使用后的避孕失败率不同口服避孕药的可靠性比较参考文献:Rekersetal.ActaObstet.GynecolScand,1988.Brilletal.AdvContraception,1991.LNG-左炔诺孕酮妈富隆—对体重的影响图:妈富隆对平均体重的影响(Kg)N=1,613上表的体重增加只出现在年龄小于20岁的妇女,反映了那个年龄组妇女体重的自然增加。参考文献:BilottaP,etal.Arzneimittelforsch/DrugRes1988;38:932-4.周期<20岁20-29岁136120000妈富隆—副反响图:首次服用妈富隆，主观副反响的发生率(%妇女n=808)参考文献:RekersH.ActaObstetGynecolScand1988;67:171-4.COC使用与人流之间的关系15－44岁妇女使用复合型OC(%)15－44岁妇女人流率(‰)荷兰法国澳大利亚英国瑞典美国日本363028282391英国德国意大利瑞典1992199319921994口服避孕药39533038针剂避孕药0.40.202宫内节育器712821障碍法21133023绝育261015平安期法1.5766性交中断法11183不采取任何方法4352口服避孕药，被全世界妇女所接受90年代欧洲15－45岁妇女使用各种避孕方法的比例(％)参考文献:InternationalHealthFoundation,1996TheReproductiveRevolution,1994,38-55妈富隆对子代的影响停药后即允许妊娠对子代不致畸参考文献:MedindaWallach,etal.ModernOralContraceptionCOC在妇科病的临床应用原发性痛经经前综合征盆腔炎痤疮围绝经期的应用〔控制周期及避孕〕功血PCOS卵巢性月经失调〔POF或对抗性卵巢〕内异症OC临床应用机理原发性痛经抑制排卵经前期综合征子宫内膜异位症抑制子宫内膜异位病灶〔子宫腺肌症除外〕盆腔炎低雌激素内环境减少盆腔充血，宫颈粘液变稠阻止微生物进入生殖道OC治疗功血H-P-O失调长期无排卵持续E2作用，缺少P内膜增生——增生过长内膜增生过长腺癌月经紊乱多量出血OC用于治疗功血①用于止血 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 1.妈富隆1-2粒q12h-q8h血止后递减至1粒q.d.血止的第20-22天停药方案2.先用雌激素止血,后用妈富隆OC用于治疗功血②用于控制周期(适合于雌激素水平偏高,止血周期撤药流血偏多者)撤药月经的第5天用药,用2—3个周期.OC治疗功血③简单型增生过长周期抑制法：1片/天×3个周期随访：吸引法内膜活检或诊刮内膜转化后:转入单孕激素调整周期法图:同服药前相比，服妈富隆后，月经持续时间的变化(%妇女,n=11,605)参考文献:BilottaP,etal.Arzneimittelforsch/DrugRes1988;38:932-4周期妈富隆—控制月经天数妈富隆—减少经量参考文献:BilottaP,etal.Arzneimittelforsch/DrugRes1988;38:932-4周期图：同服药前相比，服妈富隆后，月经量的变化(%妇女，n=11,605)周期卵巢性月经失调〔促性腺激素FSH↑〕抑制垂体分泌FSH，使循环FSH下降消除FSH对卵巢的降调节OC中雌激素增加卵泡对FSH敏感性〔ER↑)停药反跳排卵受孕雌激素作用活性比较雌激素制剂血浆FSH血浆SHBG硫酸雌酮微囊型E2己烯雌酚3.828乙炔基雌二醇EE80-200614治疗PCOS的作用抑制LH→泡膜细胞合成T,A↓→使增大卵巢缩小〔囊性滤泡消退〕阻止子宫内膜增生过长OC中雌激素→SHBG↑→FT↓改善高雄激素体征肝脏COC治疗PCOS的临床应用COC治疗PCOS作用点＋LHFSH卵巢分泌雄激素雄烯二酮睾酮雌酮SHBG子宫内膜癌游离E2游离睾酮多毛症卵巢IGF-1＋PCO无排卵治疗前第三周期20015010050N=100*p<0.001**p<0.05***游离睾酮治疗前第三周期20015010050N=10*p<0.0010SHBGnmol/l*150mg去氧孕烯+30mgEE(妈富隆)30mgEE分别与150mg去氧孕烯和150mg左旋18—甲基炔诺酮复合的效果150mgLNG+30mgEESHBG，FT的生物效应〔一〕SHBG，FT的生物效应〔二〕SHBG(nmol/l)EE/CPA游离睾酮(pmol/l)妈富隆妈富隆EE/CPA中心A中心B基值基值第六周期第六周期95.014.8155.015.8†51.17.5142.212.5‡83.28.165.57.1175.316.1‡188.233.9†10.511.838.720.956.481.08*7.521.114.070.703.050.332.410.48†2.400.24*比基值参考文献：Int.J.Fentil1996;41(4):423妈富隆对高雄激素血症有有益作用。它同抗痤疮制剂醋酸环丙孕酮/炔雌醇一样有效内异症1、抑制排卵→内膜分泌PG下降2、降低E2水平→早卵泡期水平3、病灶萎缩〔E＋P对内膜的直接作用〕口服避孕药的平安性口服避孕药的平安性-乳腺癌1.0(0.8~1.3)172200当前使用例数1.0(0.8~1.3)202234≧15年0.8(0.7~1.0)*46642610年~<15年0.9(0.8~1.0)8828485年~<10年0.9(0.8~1.0)128012001年~<5年0.9(0.8~1.1)822782<1年持续使用时间0.9(0.8~1.0)34813289从前使用0.9(0.8~1.0)36583497任何使用1.09801032不使用RR（95%CI）对照者(N=4682)研究病例（N=4575)变量根据使用COC与乳腺癌危险(一)参考文献:Pollyetal.TheNewEnglandJournalofMedicine2002口服避孕药的平安性-乳腺癌0.9(0.7~1.0)71765015年~<20年0.9(0.8~1.1)41842610年~<15年1.0(0.8~1.3)2392445年~<10年自最后一次使用以来时间例数0.9(0.8~1.0)13981267当前使用1.0(0.8~1.3)160183当前使用0.9(0.8~1.0)15601460任何使用低剂量雌激素0.9(0.8~1.0)18991803≧20年0.9(0.8~1.0)2071657个月~<5年1.0(0.8~1.3)172200当前使用RR（95%CI）对照者(N=4682)研究病例（N=4575)变量根据使用COC与乳腺癌危险(二)参考文献:Pollyetal.TheNewEnglandJournalofMedicine2002口服避孕药的平安性-乳腺癌参考文献:AmericanCancerSociety,1997:8-9Contraception1996;54:1S-106S服口服避孕药对乳腺癌的发生率没有影响服避孕药者和未服避孕药者之间乳腺癌发生的可能性无差异乳腺癌发生的可能性也与服避孕药的时间长短无关；有乳腺癌家族史用口服避孕药并不与乳腺癌危险增加相关,年轻时开始口服避孕药与乳腺癌增加不相关参考文献:CollaborativeGrouponHormonalFactorsinBreastCancerContacept54:1S,1996Pollyetal.TheNewEnglandJournalofMedicine2002COC降低子宫内膜癌的发生率Horwitzetal,1979Weissetal,1980Kaufmanetal,1980Kelseyetal,1980Hulkaetal,1982Hendersonetal,1983LaVecchiaetal,1986Petterssonetal,1986CASH,1987Koumantakietal,1989WHO,1991Brintonetal,1983Jicketal,1993Ramcharanetal,1981Trapido,1983Beraletal,1988CohortCaseControlGrimesDAetal.AmJObsterGynecol.1995;172:227-235RelativeRiskOC对子宫内膜有保护作用OC服用时间越长，对子宫内膜越有益。其有益影响可能与OC减少了子宫内膜的刺激有关。降低子宫内膜癌的危险COC与卵巢癌的发生率Community-BasedHospital-BasedCohortCase-ControlCase-ControlHildrethetal,1981Rosenbergeral,1982LaVecchiaetal,1984Tzonouetal,1984Boothetal,1989Hartgeetal,1989WHO,1989Wuetal,1988Prazzinietal,1991Newhouseetal,1977Casagrandeetal,1979Crameretal,1982Willetetal,1981Weiss,1981Rischetal,1983CASH,1987Harlowetal,1989Shuetal,1989WalnutCreek,1981Vesseyetal,1987Beraletal,1988HankinsonSEetal.ObstetGynecol.1992;80:708-714SummaryofRRwithever-useofOC:.73)RelativeRisk1977年开始注意到对卵巢有保护作用有10个研究确认可以减少50%英国的研究对4600妇女25年随访，用OC者卵巢癌危险减少5倍降低卵巢癌的危险参考文献：StanfordJL.Oralcontraceptivesandneoplasiaoftheovaries.Contraception1991;43:543-561970年及1991年英国流行病学调查研究:在卵巢癌高危人群中:未产妇有卵巢癌家族史BRCaI基因突变用OC可以减少卵巢上皮癌降低卵巢癌(上皮癌)的危险OCpreventscancerWomen’sHealthInitiativeStudy,n=161,809BreastCaOvarianCaEndometrialCaAnycancerIncreasinguseresultingingreaterrisksreduction!Reference:FerSter2004;82:s104OCpreventscardiovasculardiseaseWomen’sHealthInitiativeStudy,n=161,809AnyCVDHyperchole-sterolelmiaAnginaMICardiaccatheteriazationTIAPeripheralarterialdiseaseIncreaseduseresultedinincreasedriskreduction!Reference:FerSter2004;82:s52适应证：无生育要求的已婚妇女新婚夫妇有避孕要求有性生活的未婚妇女绝经前期人流术后禁忌证及慎用者：严重心肺功能不全肝、肾功能不全静脉血栓史冠心病、中风乳房癌、子宫内膜癌、其他激素依赖性肿瘤肝脏肿瘤子宫出血原因不明ICP可疑妊娠35岁以上吸烟的女性脂代谢异常、糖代谢异常者慎用小结：妈富隆临床研究的评价〔>130万个周期〕是一个极其可靠的口服避孕药，珍珠指数只有0.05提供优良的周期调控，减少痛经及经前综合征的发生率对体重几乎没有影响主观副反响如头疼，恶心和乳房触痛的发生率低显著改善痤疮，对多毛症有治疗作用近年已用于临床治疗谢谢！