留守儿童调查问卷一、基本信息1、性别A、男B、女2、年级A、
一年级
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B、二年级C、三年级D、四年级E、五年级F、六年级G、其他__________二、情况调查1、你的父母为什么不在你的身边？（）A、都出去打工了B、有一方去世C、父母都去世D、父母离异2、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？（）A、（外）祖父母B、亲戚C、其他人D、自己住3、你多久和父母联系一次？（）A、一周一次B、一月一次C、经常，不定时D、很少4、你是否担心父母在外打工会出事?()A、很担心B、有点担心C、不担心5、你对父母外出打工的态度是？（）A、支持B、不支持C、无所谓D、不
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态6、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？（）A、孤单没人聊天B、生活没人照顾C、学习没人指导监督D、其他7、你遇到困难的时候，最先向谁求助？（）A、给父母打电话B、老师C、亲戚D、自己解决8、你父母外出打工，多久回来一次？（）A、１个月B、半年C、一年D、一年以上9、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的?()A、自己平时不够努力B、没有老师或家长指导C、客观原因D、自己本来就不行10、你对学习的态度如何？（）A、听老师话，十分刻苦B、听老师话，比较刻苦C、一般，不爱听老师话D、不努力，不爱听老师话11、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？（）Ａ、经常复习Ｂ、很少复习，没时间Ｃ、偶尔复习，想不起来Ｄ、很少复习，不喜欢12、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?()A、承认错误,下次不再犯B、有点气愤,但只在心里想C、无所谓,听完就算D、当面顶撞,对着干13、你平常如果生病了，会怎么办？（）A、忽略B、自己配药C、看医生，抓药D、打电话给父母14、你平常会帮助家人做家务吗？（）A、每天B、经常C、很少D、从不15、平常的周末，放假时间都做些什么？（）A、做家务B、做农活C、学习D、玩16、在学校里的朋友多吗？（）A、很多B、不是很多C、很少D、没有17、你觉得身边的人关心你吗？A、从不关心B、很少关心C、偶尔关心D、很关心18、你最感谢的人是谁？（）A、父母B、在家照顾自己的人C、老师D、其他，是谁？19、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人？（）A、喜欢，害怕B、喜欢，不害怕C、不喜欢，害怕D、不喜欢，不害怕20、你是否觉得自己很棒、很优秀？（）A、我很棒，我做的很好B、我做的很一般C、我做的比很多人差D、我做什么都不成功21、喜欢上学吗？感谢老师吗？（）Ａ、喜欢，感谢Ｂ、不喜欢，但是感谢Ｃ、喜欢，不感谢Ｄ、不喜欢，不感谢22、在你希望的，或者与自己希望相符的选项后打“√”生活上我希望：Ａ、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。（）Ｂ、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。（）Ｃ、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。（）Ｄ、希望自己照顾自己的能力越来越强。（）Ｅ、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。（）Ｆ、希望父母在外可以平安，健康。（）Ｇ、希望获得自由，不被学校束缚。（）Ｈ、摆脱痛苦的世界。（）在学习上我希望：A、希望得到更多的指点，辅导。（）B、希望得到同学们的关系，和同学们一起学习，玩耍。（）C、希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。（）D、希望自己学习好，给父母争光。（）E、希望得到老师更多的关注，关心。（）
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