死亡病例讨论心脑病科*病人情况介绍 曾德清，女性，56岁 主因“反复心累、气促、胸痛1年余，复发加重10天”收入院*现病史入院前1年余，患者无明显诱因出现心累、气促、胸痛，爬坡及上楼时症状明显，休息后稍可缓解，无头晕、头痛、恶心、呕吐、胸闷、腹胀、腹痛，无夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸等症，患者多次于当地医院及诊所就诊，经治疗后症状好转。其后上述症状反复发作，且伴头晕、眼前黑朦、视物旋转，每次持续约4~5分钟后缓解，活动后心累、气促呈进行性加重。*现病史 入院前10天，患者再次出现心累、气促，伴胸痛、夜间阵发性呼吸困难，双下肢中度凹陷性水肿，无恶心、呕吐、胸闷等症状。入院前10天，患者再次出现心累、气促，伴胸痛、夜间阵发性呼吸困难，双下肢中度凹陷性水肿，无恶心、呕吐、胸闷等症状。*既往史 自诉4年前于诊所测血压偏高，服用药物治疗后血压正常，平素未规律监测血压。 否认“糖尿病、冠心病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史。 否认重大外伤、手术史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。*其他 个人史、婚育史、家族史无特殊，已绝经。*查体 发育正常，营养良好，精神差，自主体位，查体合作。 无贫血貌，全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，周身浅表淋巴结未触及肿大。 颈部对称、软，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不大。 胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤均等，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音 心前区无隆起,触诊无细颤，心界扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。 腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，肝脾于肋下未及，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及明确包块，Murphy‘s征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。 脊柱及四肢活动自如无畸形，双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射正常存在，病理征未引出。*辅助检查 心脏彩超：右心增大三尖瓣反流（重度），反流压差增高，考虑继发有肺动脉高压肺动脉瓣反流（轻度）左室收缩功能正常、舒张功能减低。心脏彩超：右心增大三尖瓣反流（重度），反流压差增高，考虑继发有肺动脉高压肺动脉瓣反流（轻度）左室收缩功能正常、舒张功能减低。心功能EDD：39mmESD：27mmEF：58%FS：30%多普勒检测：二尖瓣前向血流频谱E<A，三尖瓣上探及大量反流，瓣口反流速度Vmax=5.04m/s，PG=101mmHg，估测肺动脉高压约111mmHg*辅助检查 胸部CT:1.双肺散在纤维化，双肺下叶积左肺上叶少许磨玻璃影。2.主动脉壁钙化；心包积液；胸椎退变。3.肝右叶钙化。 心电图：窦心律；不完全性右束支传导阻滞中毒电轴右偏性 颈部及腹部彩超未见异常 *辅助检查 肝肾功：谷丙转氨酶:121U/L、谷草转氨酶:90U/L、尿酸:502umol/L。 B型钠尿肽:762pg/mL。 心肌三项：肌钙蛋白I:0.05ng/ml。 动脉血气分析:二氧化碳分压:31.2mmHg、氧分压:61.8mmHg、血氧饱和度:90.5% 尿常规：隐血试验（1+）。 血常规、凝血、大便常规未见明显异常。钾钠氯等电解质均正常。*影像学检查*影像学检查（心脏彩超）*心脏彩超（右心室）*入院诊断 1.充血性心力衰竭 2.肺源性心脏病 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病？ 4.高血压？*手术记录【手术日期】：2018-06-15【手术开始】：11：10【手术结束】：11：35 【术前诊断】：1.充血性心力衰竭2.冠状动脉粥样硬化性心脏病？（不稳定心绞痛窦性心律心界增大心功III级）3.肺动脉高压（重度）4.肺源性心脏病5.肺部感染？【术中诊断】：1、充血性心力衰竭2、肺动脉高压（重度）3、肺源性心脏病 【拟行手术】：左心导管检查术+右心导管检查+冠状动脉造影术+必要时支架置入术 【已行手术】：左心导管检查术+右心导管检查+冠脉造影术【手术人员】：术者：陈乔，一助：江云东。 【麻醉方式】：局麻。【麻醉师】：陈乔。【体位】：卧位：【切口】：无【皮肤消毒物】：碘伏【手术经过】：患者平卧，常规消毒铺巾，取右桡动脉为穿刺点，用1%利多卡因0.5ml作局麻，采用seldinger穿刺法穿刺右桡动脉，置入6F动脉鞘，给以肝素3000u，以5F共用造影导管分别行左、右冠状动脉造影，造影提示：左右冠状动脉及其分支未见明显狭窄，TIMI血流3级，左心检查未见异常，右心导管检查示：左肺动脉：82.8cmH2O，主肺动脉88cmH2O，右心室65.1cmH2O，右心房35.8cmH2O。遂拔除鞘管，结束手术，HR90次/分，BP：125/77mmHg，术中、术后患者未诉不适，术后安返病房，密切观察患者生命体征。【手术所见】：如上所述。 【引流物或填塞物种类及数目】：否【纱布及器械数目是否清点】：是 主刀医师：陈乔**术中情况（2018-6-15） 术中造影提示：左右冠状动脉及其分支未见明显狭窄，TIMI血流3级，左心检查未见异常，右心导管检查示：左肺动脉：82.8cmH2O，主肺动脉88cmH2O，右心室65.1cmH2O，右心房35.8cmH2O。 结束手术，HR90次/分，BP：125/77mmHg，术中、术后患者未诉不适，术后安返病房，密切观察患者生命体征。手术时间11时10分至11时35分*术后情况 患者术后被送往病房监护，术后复查心电图：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞，右室肥厚复极异常 治疗上予以抗血小板聚集、控制心室率、利尿减轻心脏负荷、稳定心肌电活动、扩血管等对症治疗 至19:16左右患者起床上厕所后突发晕倒在地，立即至床旁查看患者见患者意识丧失、呼之不应、口唇紫绀，叹气样呼吸，大动脉搏动消失，心音消失，立即予以心肺复苏，同时安置心电监护提示：心率54次/分，呈室上性逸搏心律，呼吸15次/分，血压96/62mmHg，氧饱测不出，双侧瞳孔等大等圆，直径约4.0mm，对光反射迟钝。*术后情况 反复予以静推肾上腺素提升心率，可拉明、洛贝林兴奋呼吸中枢、碳酸氢钠纠正酸中毒等处理后，患者心率、血压进行性下降，予以多巴胺、间羟胺升压，并联系麻醉科床旁行气管插管，简易呼吸器辅助呼吸等处理，继续予以反复强心提升心率、升压、稳定心率等治疗，于20:40血压、氧饱测不出，双侧瞳孔散大固定，直径约7mm，对光反射消失，自主呼吸消失，大动脉搏动消失，床旁心电监护提示心电监护一直线，宣布临床死亡。 *死亡原因 重度肺动脉高压、肺源性心脏病 诊断依据：①高血压病史②患者症状：胸闷胸痛，心累、气促③右心导管检查示：左肺动脉：82.8cmH2O，主肺动脉88cmH2O，右心室65.1cmH2O，右心房35.8cmH2O。*肺动脉高压*肺动脉高压*肺动脉高压*肺动脉高压*肺动脉高压*肺动脉高压*肺动脉高压*肺动脉高压*肺动脉高压*肺动脉高压*谢谢大家！**
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