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查封(扣押)物品清单
行政强制
措施
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决定书名称及文号:
序号
物品名称
规格型号
数 量
生产日期
(批号)
生产单位
物品特征
备 注
当事人签字: (以上内容经核对无误。签名及日期)
见证人签字: (以上内容经核对无误。签名及日期)
执法人员签字: 执法证件号:
执法人员签字: 执法证件号:
(行政机关或授权组织的名称及印章)
年 月 日