三级医院评审自评报告

综合医院评审自评报告（三级综合医院）医院名称执业许可证号医院地址医院性质申请等级级等申请时间年月日联系人联系电话邮政编码目录1、第一部分医院综合管理情况报告2、第二部分医院基本情况3、第三部分医院评审所涉及的基本数据⑴住院患者医疗质量与安全监测指标⑵单病种质量指标⑶实施临床路径病种一览表⑷重症医学（ICU）质量监测指标⑸医院感染控制质量监测指标⑹自评结果一览表⑺自评结果汇总表第一部分医院综合管理情况报告（院长汇报终稿）第二部分医院基本情况A医院基本情况A1床位与建筑A1—1编制总床位数＿＿＿张，实际开放＿＿＿张（现有实际情况）A1—2建筑设施A1—2—1医院占地面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2医院建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—1业务用房建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—1—1门诊建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—1—2住院建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—2辅助用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—3生活用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—3每床建筑面积＿＿＿（M2）A1—2—4病房每床净使用面积＿＿＿（M2）A2任务A2—1医疗任务A2—1—1服务范围A2—1—1—1医院所在县（市、区）人口数＿＿＿＿＿＿（人）A2—1—1—2对口支援医院数＿＿＿（所），医院名称为A2—1—1—3协作医院数＿＿＿（所），医院名称为A2—1—1—4社区卫生服务（下属/挂钩），社区名称为A2—1—2病人来源A2—1—2—1住院病人来源A2—1—2—1—1统计期内出院总人数＿＿＿＿＿＿人（近一年度统计）A2—1—2—1—1—1来自医院所在区（县）出院病人数＿＿＿＿＿＿人占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—2—1—1—2来自本市外出院病人数＿＿＿人占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—3就诊病人疾病构成（ICD-10四位亚目，近一年度统计）A2—1—3—1急诊病人前五位疾病构成（顺位）A2—1—3—1—1（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—1—2（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—1—3（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—1—4（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—1—5（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—2住院病人前五位疾病构成（顺位）A2—1—3—2—1（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—2—2（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—2—3（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—2—4（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—2—5（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—3住院病人前五位死亡原因构成（顺位）A2—1—3—3—1（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—3—2（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—3—3（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—3—4（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—3—5（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—4手术病人前五位疾病构成（顺位）A2—1—3—4—1（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—4—2（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—4—3（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—4—4（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％A—1—3—4—5（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％2A2—2教学任务有□无□医科大学附属医院□医科大学教学医院□A2—2—1研究生人数＿＿＿＿人（目前在院培养总数，下同）A2—2—1—1博士生人数＿＿＿＿＿＿人A—2—1—2硕士生人数＿＿＿＿＿＿人2A2—2—2进修人数＿＿＿＿＿＿人A—2—2—1副主任医师、主任医师进修人数＿＿＿＿＿＿人2A2—2—2—2主治医师进修人数＿＿＿＿＿＿人A2—2—2—3住院医师进修人数＿＿＿＿＿＿人A2—2—2—4各级技师进修人数＿＿＿＿＿＿人A2—2—2—5各级护师进修人数＿＿＿＿＿＿人A2—2—2—6其他职称进修人数＿＿＿＿＿＿人A2—2—3临床实习人数＿＿＿＿＿＿人（目前在院实习数）A2—2—3—1本科生临床实习人数＿＿＿＿＿＿人A—2—3—2大专生临床实习人数＿＿＿＿＿＿人2A2—2—3—3中专生临床实习人数＿＿＿＿＿＿人A—3科研任务2A2—3—1国家级科研项目＿＿＿项，科研成果项（自申报之日起前三年统计数）A2—3—2省、部级科研项目＿＿项、科研成果项A2—3—3地、厅级科研项目＿＿项、科研成果项A—4学术 论文 政研论文下载论文大学下载论文大学下载关于长拳的论文浙大论文封面下载 2A2—4发表学术论文＿＿＿＿篇（自申报之日起前三年统计数）A2—4—1SCI或国外刊物发表＿＿＿＿篇A—4—2全国性刊物（核心期刊）发表＿＿＿＿篇2A2—4—3地方性刊物发表＿＿＿＿篇A医院领导3A3—1院级领导班子人数正、副院长＿＿＿人， 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 记、副书记＿＿＿人A3—2院长姓名＿＿＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿＿文化程度＿＿＿＿＿专业＿＿＿＿＿＿职称＿＿＿＿＿＿参加本专业工作时间＿＿＿＿＿任现职年限＿＿＿年从事管理工作年限＿＿＿年A4组织机构及科室设置A4—1—1职能科室＿＿＿个，工作人员＿＿＿人职能科室名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿A4—1—2医院管理组织架构图：A4—1—3医院质量管理架构图A4—2临床科室（现有实际情况）占总床位数＿＿％A—2—1内科有□无□床位数＿＿＿张4A4—2—1—1心血管内科有□无□床位数＿＿张占内科床位数＿＿％A—2—1—2呼吸内科有□无□床位数＿＿张占内科床位数＿＿％4A4—2—1—3内分泌科有□无□床位数＿＿张占内科床位数＿＿％A4—2—1—4消化内科有□无□床位数＿＿＿张占内科床位数＿＿％A4—2—1—5神经内科有□无□床位数＿＿＿张占内科床位数＿＿％A4—2—1—6血液内科有□无□床位数＿＿＿张占内科床位数＿＿％A4—2—1—7肾内科有□无□床位数＿＿＿张占内科床位数＿＿％A4—2—1—8肿瘤内科有□无□床位数＿＿＿张占内科床位数＿＿％A4—2—2外科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A—2—2—1普外科有□无□床位数＿张占外科床位数＿＿％4A4—2—2—2肿瘤外科有□无□床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％A—2—2—3骨科有□无□床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％4A4—2—2—4泌尿外科有□无□床位数＿＿张占外科床位数＿＿％A4—2—2—5烧伤外科有□无□床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％A4—2—2—6胸外科有□无□床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％A4—2—2—7心外科有□无□床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％A—2—2—8小儿外科有□无□床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％4A4—2—2—9整形外科有□无□床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％A4—2—2—10神经外科有□无□床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％A—2—3妇产科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％4A4—2—3—1妇科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A—2—3—2产科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％4A4—2—4儿科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A4—2—5眼科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A4—2—6耳鼻咽喉科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A4—2—7口腔科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A—2—8中医科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％4A4—2—9皮肤科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A—2—10感染性疾病科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％4A4—2—11急诊科有□无□抢救床数＿＿张，观察床位数＿＿张，住院床数＿＿张，监护室床位数＿＿张，清创室＿＿＿间，手术室＿＿＿间A4—2—12重症医学科有□无□占总床位数＿＿＿％A—2—12—1ICU有□无□床位数＿＿＿张4（其中中心ICU张，科张，科张）A—2—12—2CCU有□无□床位数＿＿＿张4A4—2—12—3NICU有□无□床位数＿＿＿张A4—2—12—4PICU有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A—2—13干部病房有□无□床位数＿＿＿张4A4—2—14外宾病房有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A4—2—15康复科有□无□床位数＿＿＿张A4—2—16麻醉科有□无□A4—2—17特需病房床位＿＿＿张占总床位数＿＿％A—3医技科室4A4—3—1检验科有□无□A—3—1—1临检有□无□4A4—3—1—2生化有□无□A4—3—1—3血清有□无□A4—3—1—4细菌有□无□A4—3—1—5免疫有□无□A4—3—1—6输血科有□无□A4—3—2临床病理科有□无□A4—3—3放射诊断科有□无□A—3—4放射治疗科有□无□4A4—3—5核医学科（同位素）有□无□A—3—6药剂科有□无□4A4—3—6—1西药房有□无□A4—3—6—2中药房有□无□A4—3—6—3制剂室有□无□A4—3—7血液净化有□无□A—3—8理疗科有□无□4A4—3—9手术室有□无□A4—3—10中心消毒供应室有□无□A—3—11超声检查室有□无□4A4—3—12功能检查室TCD有□无□、心电图有□无□、脑电图有□无□、肺功能有□无□A4—3—13内窥镜检查室胃镜有□无□、腹腔镜有□无□、肠镜有□无□、纤支镜有□无□A4—3—14营养室有□无□A4—3—15病案室有□无□A4—4预防保健科有□无□A4—5科研所（室）、中心实验室（请填写具体名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。A4—6其他科室（请填写具体名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。A4—7重点专科（包括国家、省级临床重点专科、学科或实验室，请填写具体名称及获得批准时间）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。A5人员编配A—1医院编制数＿＿＿＿＿＿人（截止到申报时间之日的实际统计）5A5—2现有职工总人数（含非编人员数）＿＿＿＿＿＿人%A—2—1卫生技术人员总人数＿＿＿＿人，占职工总数的＿＿5A5—2—2行政、工勤人员总人数＿＿＿人，占职工总数的＿＿%A5—3床位与卫生技术人员之比1:＿＿＿A5—4床位与医师之比1:＿＿＿A5—5床位与护士之比1:＿＿＿，床位与病区护士之比1:＿＿＿，手术台与手术室护士之比1:＿＿＿，重症医学科床位与病区护士之比1:＿＿＿A5—6医生总数＿＿＿＿＿＿人A5—6—1主任医师＿＿＿＿＿＿人A—6—2副主任医师＿＿＿＿＿＿人5A5—6—3主治医师＿＿＿＿＿＿人A—6—4住院医师＿＿＿＿＿＿人5A5—6—5副主任以上医师、主治医师、住院医师之比＿＿:＿＿:＿＿A5—7护士总数＿＿＿＿＿人A5—7—1主任护师＿＿＿＿＿人A5—7—2副主任护师＿＿＿＿＿人A—7—3主管护师＿＿＿＿＿＿人5A5—7—4护师（士）＿＿＿＿＿＿人A5—7—5副主任以上护师、主管护师、护师（士）之比＿＿:＿＿:＿＿A5—8技师总数＿＿＿＿＿＿人A5—8—1主任技师＿＿＿＿＿＿人A5—8—2副主任技师＿＿＿＿＿＿人A5—8—3主管技师＿＿＿＿＿＿人A5—8—4技师（士）＿＿＿＿＿＿人A5—9检验师总数＿＿＿＿＿＿人A5—9—1主任检验师＿＿＿＿＿＿人A—9—2副主任检验师＿＿＿＿＿＿人5A5—9—3主管检验师＿＿＿＿＿＿人A—9—4检验师（士）＿＿＿＿＿＿人5A5—10药师总数＿＿＿＿＿＿人A5—10—1主任药师＿＿＿＿＿＿人A5—10—2副主任药师＿＿＿＿＿＿人A5—10—3主管药师＿＿＿＿＿＿人A—10—4药师（士）＿＿＿＿＿＿人5A5—11 工程 路基工程安全技术交底工程项目施工成本控制工程量增项单年度零星工程技术标正投影法基本原理 技术人员＿＿＿＿＿＿人A—11—1高级工程师＿＿＿＿＿＿人5A5—11—2助理工程师以上＿＿＿＿＿＿人A5—12营养师数＿＿＿＿＿＿人A—12—1营养师数＿＿＿＿＿＿人5A5—12—2营养护士人数＿＿＿＿＿＿人A5—13预防保健科人数＿＿＿＿＿＿人A5—14教学编制＿＿＿＿＿＿人是□否□是否包括在本表A5—“医院编制数”之中1A—15科研编制＿＿＿＿＿＿人5是否包括在本表A5—1“医院编制数”之中是□否□A—15研究生导师人数＿＿＿＿＿＿人5A5—15—1博士生导师人数＿＿＿＿＿人A5—15—2硕士生导师人数＿＿＿＿＿人A5—16非编人员数＿＿＿＿＿＿人A5—16—1聘用人员数＿＿＿＿＿＿人A5—16—1—1医生＿＿＿＿＿＿人A5—16—1—2护士＿＿＿＿＿人，合同制护士总数占全院护士百分比＿＿＿＿A5—16—1—3其他卫生技术人员＿＿＿＿＿＿人A—16—1—4行政、工勤人员＿＿＿＿＿＿人5A5—17—2临时人员数＿＿＿＿＿＿人A—18主要科室高级卫生技术人员配备情况5A5—18—1内科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5—18—2外科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A—18—3妇产科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人5副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5—18—4儿科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5—18—5急诊科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5—18—6ICU主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5—18—7耳鼻喉科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5—18—8眼科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5—18—9口腔科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5—18—10中医科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A—18—11病理科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人5副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A—18—12检验科主任检验师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人5副主任检验师＿＿人副主任护师＿＿人A5—18—13药剂科主任药师＿＿＿人高级技师＿＿人副主任药师＿＿人A5—18—14麻醉科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5—18—15放射科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A—18—16核医学科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人5副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A—18—17B超室主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人5副主任医师＿＿人副主任护师＿人A5—18—18感染性疾病科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A6医疗设备A6—1主要大型医疗设备：A6—1—1甲类有□无□A—1—1—1PET6A6—1—1—2PET—CT有□无□A—1—1—3γ刀有□无□6A6—1—1—4MM50有□无□A6—1—1—5质子治疗系统有□无□A6—1—1—6其他单价在500万元以上的医用设备（请填写具体名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿A—1—2乙类6A6—1—2—1CT＿＿台A6—1—2—2MRI＿＿台A—1—2—3DSA＿＿台6A6—1—2—4SPECT＿＿台A—1—2—5LA＿＿台6A6—1—2—5彩超＿＿台A7经济情况：（上一年度统计）A7—1年总收入＿＿＿＿＿万元A7—1—1业务收入＿＿＿＿＿＿万元A7—1—1—1医疗收入＿＿＿＿＿＿万元A7—1—1—2药品收入＿＿＿＿＿＿万元，占总收入＿＿＿%A7—1—1—3住院收入＿＿＿＿＿＿万元A7—1—1—3—1医疗收入＿＿＿＿＿＿万元A7—1—1—3—2药品收入＿＿＿＿＿＿万元A7—1—1—3—3平均每床日费用＿＿＿＿＿＿元/床日平均每出院人次费用＿＿＿＿＿＿元A7—1—1—4门（急）诊收入＿＿＿＿＿＿万元，占总收入比例＿＿＿A7—1—1—4—1门（急）诊医疗收入＿＿＿＿＿＿万元A7—1—1—4—2门（急）诊药品收入＿＿＿＿＿＿万元，A7—1—1—4—3平均每门（急）诊人次费用＿＿＿＿＿＿元/人次A7—1—2上级拨款＿＿＿＿＿＿万元A7—1—2—1经常性拨款＿＿＿＿＿＿万元A7—1—2—2专项拨款＿＿＿＿＿＿万元A7—1—3其它收入＿＿＿＿＿＿万元A7—1—4上年结存＿＿＿＿＿＿万元A7—2年总支出＿＿＿＿＿＿万元A7—2—1工资支出＿＿＿＿＿＿万元A7—2—2业务支出＿＿＿＿＿＿万元A7—2—3医疗设备购置费＿＿＿＿＿＿万元A7—2—4基建、房屋修善费＿＿＿＿＿＿万元A7—2—5其他支出＿＿＿＿＿＿万元A7—3年结余＿＿＿＿＿＿万元A7—4年亏损＿＿＿＿＿＿万元A7—5固定资产总额＿＿＿＿＿＿万元A7—5—1房屋建筑＿＿＿＿＿＿万元A7—5—2医疗设备＿＿＿＿＿＿万元A7—5—3其他＿＿＿＿＿＿万元医院主要统计数据B1—1—4全院员工总数＿＿＿＿人B1—1—5卫生技术人员数＿＿＿＿人B—1—6医师总数＿＿＿＿人1B1—1—7护理人员总数＿＿＿＿人B—1—8医技人员总数＿＿＿＿人1B1—2工作负荷：B1—2—1年门诊人次B1—2—2年健康体检人次B1—2—3年急诊人次B—2—4年留观人次1B1—2—5年住院患者入院人次B—2—6年住院患者出院人次1B1—2—7年出院患者实际占用总床日数天B1—2—8年住院手术例B1—2—9年门诊手术例B1—3治疗质量：例，符合率%。B—3—1手术冰冻石蜡诊断符合例数1B1—3—2恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例，符合率%。B—3—3—1住院患者死亡例1B1—3—3—2自动出院例数例B1—3—4—1住院手术例数例，其中三、四级手术率分别为B—3—4—2住院手术死亡例数例1B1—3—5—1住院危重抢救例数例B1—3—5—2住院危重抢救死亡例数例B1—3—6—1急诊科危重抢救例数例B1—3—6—2急诊科危重抢救死亡例数例B—3—7新生儿患者住院死亡率%1B1—4工作效率（项目及数据引自医院财务报表）B—4—1出院患者平均住院日天1B1—4—2平均每张床位工作日天B1—4—3床位使用率%B1—4—4床位周转次数次B1—5患者负担（项目及数据引自医院财务报表）B1—5—1每门诊人次费用元，其中药费元，其中抗菌药物费用元B1—5—2每住院人次费用元，其中药费元，其中抗菌药物费用元B1—6资产运营（项目及数据引自医院财务报表）B1—6—1—1流动比率B1—6—1—2速动比率B1—6—2医疗收入/百元固定资产B1—6—3业务支出/百元业务收入B1—6—4资产负债率B1—6—5固定资产总值B1—6—6—1医疗收入中药品收入比率B1—6—6—2医疗收入中医用材料收入比率B1—7科研成果（评审前五年）B1—7—1—1国内论文数ＩＳＳＮ篇B1—7—1—2国内论文被引用次数次B1—7—1—3ＳＣＩ收录论文数/每百张开放床位B1—7—2—1承担与完成国家科研课题数/每百张开放床位B1—7—2—2承担与完成省级科研课题数/每百张开放床位B1—7—3—1获得国家科研基金额度/每百张开放床位B1—7—3—2获得省级科研基金额度/每百张开放床位第三部分医院评审涉及的基本数据表1住院患者医疗质量与安全监测指标注：请依据卫生部《三级综合医院评审 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 实施细则（2011年版）》第七章（日常统计学评价）第二节（住院患者医疗质量与安全监测指标）解读进行统计。表1-12012年住院重点疾病平均住院死亡例15日内31日内15日内序号疾病名称总例数平均住院费用死亡率再住院再住院再住院日数例数例数率1-1-1急性心肌梗死1-1-2充血性心力衰竭1-1-3脑梗死和脑出血1-1-4创伤性颅脑损伤1-1-5消化道出血1-1-6累及身体多部位损伤1-1-7细菌性肺炎1-1-8慢性阻塞性肺疾病糖尿病（总数E10-E14）糖尿病长期并发症（肾脏、1-1-9眼睛、神经等）糖尿病短期并发症（酮症、高渗透压、昏迷）糖尿病截肢糖尿病无并发症1-1-10结节性甲状腺肿急性阑尾炎伴弥漫性腹膜1-1-11炎或脓肿1-1-12前列腺增生1-1-13肾衰竭1-1-14败血症（成人）1-1-15高血压病（成人）1-1-16急性胰腺炎1-1-17恶性肿瘤术后化疗1-1-18恶性肿瘤维持化疗表1-22012年住院重点手术死亡例术后非预平均住手术名称总例数期再手术平均住院费用数院日例数1-2-1髋、膝关节置换术1-2-2椎板切除术或脊柱融合相关手术1-2-3胰腺切除手术1-2-4食管手术1-2-5腹腔镜下胆囊切除术1-2-6冠状动脉旁路移植手术1-2-7经皮冠状动脉介入治疗（PCI）1-2-8颅、脑手术1-2-9子宫切除术1-2-10剖宫产1-2-11阴道分娩1-2-12乳腺手术1-2-13肺切除术1-2-14胃切除术1-2-15直肠切除术1-2-16肾与前列腺切除术1-2-17血管内修补术1-2-18-1甲状腺联合根治术1-2-18-2喉癌联合根治术1-2-18-3-1全肺切除术1-2-18-3-2肺叶切除术1-2-18-3-3胸腔镜下肺叶切除术1-2-18-4-1食管部分切除、食管胃弓上吻合术1-2-18-4-2食管部分切除、食管胃弓下吻合术1-2-181-2-18-5-1胃远端切除术恶性1-2-18-5-2胃近端切除术肿瘤1-2-18-5-3全胃切除术手术1-2-18-6肝叶切除术1-2-18-7-1左半结肠切除术1-2-18-7-2右半结肠切除术1-2-18-7-3直肠前切除术1-2-18-7-4腹会阴联合直肠切除术1-2-18-8惠普尔氏术1-2-18-9-1乳腺癌改良根治术及其他1-2-18-9-2乳腺癌保留乳房术1-2-18-10肾癌根治术1-2-18-11前列腺癌根治术1-2-18-12根治性膀胱切除术1-2-18-13双侧输卵管-卵巢切除术1-2-18-14全子宫切除术1-2-18-15盆腔淋巴结清扫术表1-32012年麻醉情况1-3-1麻醉总例数/季/年第一季度第二季度第三季度第四季度合计1-3-1-1全身麻醉例数1-3-1-2其中：体外循环1-3-1-3椎管内麻醉1-3-1-4神经阻滞麻醉1-3-1-5其它麻醉合计1-3-2由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年门诊患者例数住院患者例数其中：手术后镇痛例数第一季度第二季度第三季度第四季度合计1-3-3由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年心肺复苏治疗例数第一季度第二季度第三季度第四季度合计1-3-4麻醉复苏（Ｓｔｅｗａｒｄ苏醒评分）管理例数/季/年进入麻醉复苏室例数离室时Steward评分≥4分例数第一季度第二季度第三季度第四季度合计1-3-5麻醉非预期的相关事件例数/年麻醉中发生未预麻醉中出现氧饱全身麻醉结束时麻醉中因误咽误麻醉意外死亡例其他非预期的相期的意识障碍例和度的重度降低使用催醒药物例吸引发呼吸道梗数关事件例数数例数数阻例数第一季度第二季度第三季度第四季度合计1-3-6麻醉分级(ＡＳＡ病情分级)管理例数/季/年ASA-I级/术后死亡ASA-II级/术后死亡ASA-III级/术后死亡ASA-IV级/术后死亡ASA-V级/术后死亡第一季度第二季度第三季度第四季度合计表1-42012年手术并发症与患者安全指标1-4-1住院患者压疮发生率及严重程度序号指标名称分子分母-1分母-2患者入院前已有压疮（主要患者入院前有一处或多处压疮的总例1-4-1-1-1诊断中有ＩＣＤ-10编码与住院患者总例数（季度）次（季度）名称）1-4-1-1-2有一级压疮患者入院前有一处或多处一级压疮的住院患者例数（季度）例次（季度）1-4-1-1-3有二级压疮患者入院前有一处或多处二级压疮的住院患者例数（季度）例次（季度）1-4-1-1-4有三级压疮患者入院前有一处或多处三级压疮的住院患者例数（季度）例次（季度）1-4-1-1-5有四级压疮患者入院前有一处或多处四级压疮的住院患者例数（季度）例次（季度）1-4-1-1-6自家庭入住时有压疮的患自家中入住急性照护有一处或多处压住院患者例数（季度）者疮的患者人次1-4-1-1-7自养老院入住时有压疮的自长期照护机构入住急性照护有一处住院患者例数（季度）1-4-1-1-81-4-1-1-91-4-1-2-11-4-1-2-21-4-1-2-31-4-1-2-41-4-1-2-51-4-1-3-11-4-1-3-21-4-1-3-31-4-1-3-41-4-1-3-5患者或多处压疮的患者人次自其他医院转入时有压疮自医院入住急性照护有一处或多处压住院患者例数（季度）的患者疮的患者人次自其他来源入住时有压疮自其他来源入住急性照护有一处或多住院患者例数（季度）的病人处压疮的患者人次住院期间发生压疮入住急性照护有一处或多处压疮的患入院时评估属高风险患者例数住院患者例数（季度）者人次发生一级压疮入住急性照护有一处或多处第一级压入院时评估属高风险患者例数住院患者例数（季度）疮的患者人次发生二级压疮入住急性照护有一处或多处第二级压入院时评估属高风险患者例数住院患者例数（季度）疮的患者人次发生三级压疮入住急性照护有一处或多处第三级压入院时评估属高风险患者例数住院患者例数（季度）疮的患者人次发生四级压疮入住急性照护有一处或多处第四级压入院时评估属高风险患者例数住院患者例数（季度）疮的患者人次住院期间压疮发生率分子入住急性照护有一处或多处压疮入院时评估属高风险患者住院总床日数住院总床日数（季度）的患者人次（季度）骶尾椎骨处压疮发生率在同一次住院期间发生骶尾椎骨处所入院时评估属高风险患者住院总床日数住院总床日数（季度）有级数压疮的患者人次（季度）坐骨处压疮发生率在同一次住院期间发生坐骨处所有级入院时评估属高风险患者住院总床日数住院总床日数（季度）数压疮的患者人次（季度）股骨粗隆处压疮发生率在同一次住院期间发生股骨粗隆处所入院时评估属高风险患者住院总床日数住院总床日数（季度）有级数压疮的患者人次（季度）跟骨处压疮发生率在同一次住院期间发生跟骨处所有级入院时评估属高风险患者住院总床日数住院总床日数（季度）数压疮的患者人次（季度）1-4-1-3-61-4-1-3-71-4-1-3-81-4-1-3-91-4-1-3-10足踝处压疮发生率在同一次住院期间发生足踝处所有级入院时评估属高风险患者住院总床日数住院总床日数（季度）数压疮的患者人次（季度）肩胛骨处压疮发生率在同一次住院期间发生肩胛骨处所有入院时评估属高风险患者住院总床日数住院总床日数（季度）级数压疮的患者人次（季度）枕骨处压疮发生率在同一次住院期间发生枕骨处所有级入院时评估属高风险患者住院总床日数住院总床日数（季度）数压疮的患者人次（季度）其他部位压疮发生率在同一次住院期间发生其他部位所有入院时评估属高风险患者住院总床日数院总床日数（季度）级数压疮的患者人次（季度）多处压疮发生率在同一次住院期间发生二处（含）以上在同一次住院期间发生一处或多处所有所有级数压疮的患者人次级数压疮的患者人次1-4-2医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度序号指标名称分子分母1分母21-4-2-1-11-4-2-1-21-4-2-1-31-4-2-1-41-4-2-1-5住院人日数住院患者的跌倒与原因病历中有记录的跌倒数入院时评估属高风险患者例数因患者健康状况而造成跌因患者健康状况而造成跌倒事件有记录的跌倒数倒比率数入院时评估属高风险患者例数因治疗、药物和（或）麻醉因治疗、药物和（或）麻醉反应而有记录的跌倒数反应而造成跌倒比率造成之跌倒事件数入院时评估属高风险患者例数因环境中危险因子而造成因环境中危险因子而造成跌倒事有记录的跌倒数跌倒比率件数入院时评估属高风险患者例数因其他因素而造成跌倒比有记录的跌倒数因其他因素而造成跌倒事件数入院时评估属高风险患者例数率有记录的跌倒数1-4-2-2-1跌倒造成伤害程度跌倒造成伤害事件数入院时评估属高风险患者例数1-4-2-2-21-4-2-2-31-4-2-2-41-4-2-2-5有记录的跌倒伤害严重度1级事入院时评估属高风险患者例数有记录的跌倒伤害事件数跌倒伤害严重度1级比率件数有记录的跌倒伤害严重度2级事入院时评估属高风险患者例数有记录的跌倒伤害事件数跌倒伤害严重度2级比率件数有记录的跌倒伤害严重度3级事有记录的跌倒伤害事件数入院时评估属高风险患者例数跌倒伤害严重度3级比率件数两次或两次以上的有记录跌倒患一次或一次以上的有记录跌倒患者再次发生跌倒比率入院时评估属高风险患者例数者数数1—4—3择期手术后并发症：择期手术后并发症发生率%，并发症例择期手术例1—4—3—1手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡1—4—3—2手术后伤口裂开1—4—3—3手术后肺栓塞或深静脉血栓1—4—3—4手术后出血或血肿1—4—3—5手术后髋关节骨折1—4—3—6手术后生理与代谢紊乱1—4—3—7手术后呼吸衰竭1—4—3—8手术后败血症1—4—4产伤发生率1—4—4—1产伤——新生儿1—4—4—2产伤——器械辅助阴道分娩1—4—4—3产伤——非器械辅助阴道分娩1—4—5因用药错误导致患者死亡发生率1—4—6输血∕输液反应发生率1—4—7手术过程中异物遗留发生率1—4—8医源性气胸发生率1—4—9医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生表22012年单病种质量指标注：请依据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章（日常统计学评价）第三节（单病种质量指标）解读进行统计。病种名称总例数符合监测指标例数住院天数住院费用备注2-1急性心肌梗死2-2急性心力衰竭2-3社区获得性肺炎2-4脑梗死STK2-5髋关节置换术2-6冠状动脉旁路移植术2-7围术期预防感染2-8社区获得性肺炎-住院、儿童表32012年实施临床路径病种一览表实施情况实施效果专业病种实施科室进入路完成路平均住院日病种死亡医院感染发单病种次均费用（总费径例数径例数率（%）生率（%）用和总药费）表42012年重症医学（ICU）质量监测指标注：请依据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章（日常统计学评价）第四节（重症医学质量监测指标）解读进行统计。住呼吸VAPVAP预VAP动静动静导管留置尿管相尿管非预期非预期APACHEAPACHEAPACHEAPACHE人工院机使感防率‰发病脉置脉置相关尿管关泌尿相关24h重48h重Ⅱ评15Ⅱ评15Ⅱ评15Ⅱ评15气道患用人染率‰管人管相血行人日系感染泌尿返率%返率%分以上分以下分以上分以下脱出者日数例日数关血感染数例数系感患者死患者死患者压患者压例数人数行感发病染发亡率%亡率%疮发生疮发生日染例率‰病率%率%数数率‰第一季度第二季度第三季度第四季度全年合计表52012年医院感染控制质量监测指标注：请依据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章（日常统计学评价）第六节（医院感染控制质量监测指标）解读进行统计。5-1呼吸机、留置导尿管、血管导管相关感染发病率呼吸机相关肺炎发病率（‰）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）血管导管相关血流感染率（‰）第一季度第二季度第三季度第四季度全年5-2不同感染风险指数手术部位感染发病率（％）（季度/年）浅层组织深部组织器官腔隙内手术部位感染发病率（％）手术部位感染发病率（％）手术部位感染发病率（％）手术部位感染发病率（％）级手术例数Ⅰ级手术例数Ⅱ级手术例数Ⅲ级手术例数表6医院自评结果一览表（详见《三级综合医院现场评审手册》）表7医院自评结果汇总表ABCDE备结注数数数数数果量量量量量比例比例比例比例比例章（%）（%）（%）（%）（%）节第一章第二章第三章第四章第五章第六章合计