生育保险待遇申请表

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生育保险待遇申请表生育保险待遇申请表生育保险待遇申请表生育保险待遇申请表基参保人姓名性别本单位社保工情生育/就诊时生育医疗费用补贴申请项计划生育目手术补贴生育其他费用补贴编号：身份证号联系电话工作单位医院名称□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产）□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产）□妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠□妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠□放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）□绝育手术□输卵管或输精管复通□宫外孕（保守治疗）□宫外孕（手术治疗）特□男性职工申请配偶姓名身份证号□生育并发症并发症1并发症2殊□非定点医疗机构□异地□延期□其他情况情情况简述：况非申请人亲自办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划“/”）：委本人委托先生/女士（身份证件号码）前往托贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电话办为。理委托人签名年月日代办人签名年月日支付方式选择：□转账□现金本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。申请人签名以下由工作人员填写□申请人身份证（原件及2份□转账声明（转账支复印件）付应备）□门诊病历（报销生育费用可□申请人存折或银行卡（转账支不提供）付应备）□住院病历首页及出院记录（复□代办人身份证（委托办印原件）理应备）□诊断证明□配偶身份证及结婚证（男性职工申提（原件）请应备）供□汇总费用清单□配偶就业情况证明（男性职工申资（原件）请应备）料□报销票据□异地定点医疗机构证明（异地生（原件）育应备）□独生子女证或计划生育证明（原件及□其他材料（其他特殊情复印件）况应备）□出生证（原件及复印件）社保中心签收人年月日审核人复核人年年月日月日说明：1、申请生育保险待遇需填写此表，一式一份；2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。

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