体外循环建立撤除及注意项目

体外循环建立、撤出及注意事项[术前准备]1.消除一切感染病灶。2.纠正营养不良、贫血以及肝、肾和其她脏器功能障碍。3.纠正心力衰竭，或使病人处在也许最佳状态。4.术前48小时停用毛地黄类药及利尿药。5.术前1周用普通饮食，以利调节电解质平衡，如病人长期服用利尿药，则术前1周将口服氯化钾适量增长，以利克服体内钾局限性。6.术前3日开始用抗生素防止感染，手术当天术前用药时，给一种剂量抗生素。7.重症病人术前1周起静脉点滴葡萄糖、胰岛素和氯化钾溶液（GIK），以保护心肌。8.术前应对病人进行心理治疗，消除顾虑，增强医患合伙。让病人理解手术过程也许浮现各种状况，以利病人积极配合。[手术环节]1.切口　胸骨正中切口是原则体外循环心脏直视手术切口，它显露好，适合任何部位心脏手术。切口起自胸骨切迹稍下，达剑突下约5cm。2.锯开胸骨　沿正中用电刀切开胸骨骨膜，分离胸骨切迹达胸骨后；然后解剖剑突及分离胸骨后间隙。切除剑突后，用风（电）动锯沿中线将胸骨纵行锯开。骨膜用电凝止血，胸骨用骨蜡止血。3.切开心包　纵行正中切开心包，上达升积极脉反折部，下达膈肌，切口下段向两侧各切一侧口以利显露。之后将心包切缘缝合于双侧胸骨外软组织，用撑开器撑开胸骨，显露心脏[图1-1～3]。4.心外探查　探查积极脉、肺动脉、左右心房、左右心室、上下腔静脉和肺静脉大小、张力以及与否有震颤，还要检查与否存在左上腔静脉及其她心外可以发现畸形。5.建立体外循环⑴腔静脉套带：先将积极脉和肺动脉间间隙分开，行升积极脉套带，牵拉升积极脉上带向左，显露上腔静脉内侧，用直角钳沿上腔静脉内侧绕过其后套带。用同样办法用下腔套带钳绕下腔静脉套带备用。⑵动脉插管：在升积极脉远端，用7号线作两个同心荷包缝合，均不穿透血管，缝于积极脉外膜，荷包线开口左右各一。将荷包线套入止血器，以备插管时止血和固定。将荷包中央某些外膜切除。向右心耳注入肝素（3mg/kg）后用小圆（尖）刃刀在荷包中央切一略不大于动脉插管口径切口，退出刀刃同步将动脉插管送入升积极脉切口内，及时收紧两个荷包线止血器，并用粗丝线将动脉插管与止血器固定在一起。最后将动脉插管固定在切口边沿或撑开器叶柄上，将插管与人工心肺机连接。⑶腔静脉插管：于右心耳和右心房各缝一荷包线，套以止血器，然后切口，插入上下腔静脉插管（普通先插经心耳上腔管），收紧止血器。用粗丝线环绕插管结扎切口如下2～3mm心耳和心房壁，并用此结扎线固定上下腔插管以防滑脱。将上下腔插管与人工心肺机连接。⑷冷心停搏液灌注插管：在升积极脉根部前侧外膜作一褥式缝合，将其套入止血器。将冷心停搏液灌注针头排尽气体后刺入褥式缝合线中央部位进入升积极脉内，抽紧止血器，将插管和止血器用粗线固定在一起。将插管与灌注装置连接。⑸左心引流插管：可选用下列两者之一：左房引流　于右上肺静脉根部与左房连接部作一大褥式缝合，套以止血器，在褥式缝线圈内切一小口后，将左房引流管插入左心房，收紧止血器，并用粗丝线结扎，把引流管与止血器固定在一起。将引流管与人工心肺机连接。左室引流　某些病人应用左室引流效果更佳，在左室近心尖无血管区作一褥式缝合，套上止血器，在褥式缝合圈中央作一小切口，自小切口置入左心室引流管，收紧止血器，将引流管与止血器固定在一起。将引流管连接于人工心肺机系统。检查所有管道及其连接均无错误，必定各通道没有任何障碍，即可开始体外循环，并行循环数分钟后，阻断上、下腔静脉，进入完全体外循环，此时上、下腔静脉血液完全经插管流入人工心肺机，不流入右房。同步进行血液降温。⑹阻断升积极脉：在全身温度降到30℃左右时，提起升积极脉套带，用积极脉阻断钳，阻断升积极脉。及时由积极脉根部灌注管灌入4℃冷心停搏液（10～15ml/kg），同步心脏表面用4℃冰盐水或冰屑降温，以使心脏迅速停搏[图1-4]。体外循环运转指标如下：平均动脉压　5.33～9.33kPa(60～90mmHg)。中心静脉压　0.59～1.18kPa(6～12cmH2O)体温　普通手术28℃左右；复杂心脏手术可用深低温20℃～25℃.心肌温度　保持在15℃～20℃。流量　50～60ml/kg为中流量；70～80ml/kg为高流量，临床惯用高流量。小朋友与婴幼儿流量应高于成人。稀释度　细胞压积普通在25%～30%左右。血气分析　PaO2　13.3～26.6kPa(100～200mmHg)。PvO2　3.3～5.3kPa(25～40mmHg)。pH　7.35～7.45。PaCO2　4.6～6.0kPa(35～45mmHg)。尿量　2～10ml/kg/小时。血钾　在体外循环运转过程中K+保持在4～6mmol/L，每小时应给氯化钾1～2mmol/kg。肝素化　人体按3mg/kg；预充液1mg/100ml；运转1小时后，经人工心肺机补充肝素半量。运转过程中ACT应保持在600秒左右。6.终结体外循环⑴复温：心内重要操作完毕后，可开始复温，但心脏局部仍需要低温保护。⑵排气：心脏切口缝合完毕即可进行心尖插针排气，积极脉根部插针排气，或将灌注针拔掉，通过积极脉壁上针孔排气。排气前将心包内冰屑或冰盐水清除。⑶开放积极脉：开放升积极脉阻断钳，此时应保证左心引流畅通，防止左心膨胀。⑷除颤：开放升积极脉阻断钳后，如条件适当，心脏多能自动复跳，如不复跳，可用电击去颤，普通用直流电5～50瓦稍。除颤前应查血气及离子，如不正常，应及时给以纠正，保证在生理条件下复苏成功。复跳后应保持一段时间心脏处在无负荷跳动，以利心肌功能恢复。⑸辅助循环：复苏后开放上、下腔阻断带，使完全体外循环转变成为并行循环，以辅助心脏搏动，减少心脏承担。心内操作时间越长，需要辅助循环时间也越长，以利心脏代谢及功能恢复。⑹停止体外循环：体外循环停机条件是：①体温达36℃；②平均动脉压8～10.66kPa(60～80mmHg)；③手术野无重要出血；④血气分析 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。3.对先天性心脏病病人要常规检查有无左上腔静脉及有无合并动脉导管未闭。4.上下腔静脉套带有困难者，血管张力或右房张力大，或有粘连难以分离者，可先在右房插管，待体外循环开始后，心脏及腔静脉张力下降后再进行套带；套带时如发生腔静脉破裂，可迅速经右心耳将管插入破裂上（下）腔静脉，同步用手指捏住或压迫破口制止出血，启动体外循环，待心脏张力下降后，修补破口。5.体外循环启动后应随时检查上、下腔静脉引流与否满意，中心静脉压与否升高，左心引流与否畅通，心脏与否膨胀，以便及时发现并排除故障。6.心内操作要轻柔、细致，要以最小损伤，最短时间完毕手术，并获得最佳手术效果。7.阻断升积极脉进行心停搏液灌注时，应及早将右房切开减压，以免右心膨胀。如切开右房（室）时发既有大量血涌出，应考虑两种也许：①升积极脉阻断不全；②下腔静脉阻断不全，或左上腔静脉没有阻断。拟定后应加以纠正，即可使手术野清晰。8.手术结束时应及早排除心腔内气体，尽早开放升积极脉阻断钳。如不自动复跳，应及时去颤，勿使心室纤颤时间过长。应依托监测血离子及血气分析来保证复苏时内环境处在生理状态。9.血管扩张药应用　重症病人可于复温开始时静滴硝普钠，以减低周边血管阻力，减轻左心承担，增长心排出量；有助于机器余血输入体内；加强利尿，有助于将体内多余水及早排出。普通用量常在0.5～3μg/kg/分，很少需要超过5μg/kg/分。需依照病人详细状况调节速度或用量。10.心肌保护　心肌保护总原则是增长能量储备，减少能量消耗；开始手术前，着重于术中，继续巩固于术后。⑴冷心停搏液灌注：当前应用最广是冷化学心停搏液，其重要成分是氯化钾15～20mmol/L、镁、钠、钙和葡萄糖等。多数学者主张用含钙0.5～1.0mmol/L，但亦有用无钙心停搏液，其渗入压应略高于正常，普通主张在340～360毫渗量左右。酸碱度应略偏碱，即pH在7.60左右。温度为4℃。冷心停搏液要在升积极脉阻断钳近端灌入积极脉进入冠状动脉内，压力为5.3～6.6kPa(40～50mmHg）左右。用量为10～15ml/kg， 规定 关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定 在3～4分钟内注完。手术中每隔20～30分钟再灌注一次，其量可酌减，但在复苏前一次灌注液应减低钾含量为5mmol/L，以免影响复苏。近年来主张心停搏液自冠状静脉窦灌入称为逆灌，或者顺灌和逆灌相结合使用。⑵心表降温：灌注心停搏液同步，用冰屑或冰盐水灌入心包腔进行心脏表面降温。对有明显心肌肥厚病人同步用冰盐水灌入心腔，以增长全心降温效果，使心肌温度保护在15℃～20℃。⑶GIK溶液应用：术前、术后均可用GIK溶液静脉点滴，以提高心肌糖原储备，及改进心肌能量代谢。⑷充分左心减压：充分左心减压，不但可使手术野清晰，并且是心肌保护重要一环。在积极脉瓣关于闭不全心脏，灌注心停搏液时，要间断有节奏地挤压左室，使漏入左心室心停搏液被挤入冠状动脉，增强冷心停搏液作用，同步也避免左室膨胀导致损害。⑸血管扩张药应用：血管扩张药可减轻心脏先后负荷，使心肌以较低能耗就能增长心排出量；同步也扩张冠状血管和肺血管，有助于心肺功能改进。虽然是血压偏低，亦非血管扩张药禁忌证，可以在用血管扩张药同步使用多巴胺或多巴酚丁胺或两者合用，依托调节两种药用量（即依托调节两种药浓度和静点时滴数），可使低血压病人逐渐改进，不但不致引起血压下降，反而可使血压逐渐恢复正常，改进全身微循环。[术后解决]1.低心排出量解决　正常心排血指数是2.5～4.4L/m2体表面积。低排诊断不能根据单一体征或症状，而应根据病人全面状况进行判断。其诊断根据如下：①烦躁不安、忧虑或淡漠；②周边脉搏细而速；③皮肤冷湿，甲床紫绀；④尿少，成人每小时尿量少于30ml；⑤低血氧症；⑥血压多偏低，但低排时也可以血压正常或偏高；⑦心排血指数＜2.5L/m2。解决低排要针对因素，特别应强调防止。⑴低血容量：①停止体外循环前应尽量将机器血输入体内，即停机前规定恰当正平衡；停机后要将机内余血缓慢输入。普通规定平均动脉压达8～8.66kPa(60～80mmHg)，中心静脉压2～2.67kPa(15～20mmHg）。②停止机器余血输入后，及时开始输入库存血，输入速度及量应根据血液动力学变化，排尿速度，平均动脉压和中心静脉压进行调节。但要避免输入血或液体过多、过快，以免心脏过度负荷或发生肺水肿。有些病人应进行左房测压对输血进行指引。③体外循环刚终结时，尿流常不久。这时血容量变化较快，应严密监测动、静脉压和左房压变化，并可定期查细胞压积和血色素，以指引输血速度和量。⑵心功能不全解决：体外循环手术后低心排血量病人常有周边血管阻力增长。应用血管扩张药常可改进心脏功能，减轻心脏先后负荷。低排严重者可在用血管扩张药同步使用正性药物，既可强心，又可减轻心脏负荷，如应用硝普钠0.5～5μg/kg·min，对减轻先后负荷有较好效应。需要强调是血压低不是应用硝普钠禁忌证，在应用硝普钠同步加用多巴胺2～10μg/kg·min，既可减轻心脏先后负荷，增长心排出量，又可改进心、肾血液供应，升高血压、减少周边阻力，改进微循环，常可使循环逐渐稳定。但调节两种药达到适当输入速度需要一段平衡过程。心脏复苏后不要急于终结体外循环，应予以一定期限辅助循环，有助于心脏功能恢复，对于防止低排将起一定作用；虽然在停止体外循环后，如病人发生心功能不全，可再度进行体外循环辅助心脏排血，有利心功能恢复，常起着治疗低排作用。严重病人用积极脉内球囊反搏常可明显改进。⑶心包堵塞解决：心包堵塞解决核心是及时确诊、迅速解决，踌躇不决常导致劫难性成果。有如下几点时应考虑有心包堵塞也许性：①临床没有心功能不全其她因素（如心肌保护欠佳，畸形或病变纠正不彻底，血流量局限性等），然而体现低排，对正性药反映不佳者；②胸管引流出血量偏多，或引流量特别少；③胸管引流量突然减少或浮现凝血块；④颈静脉怒张，静脉压升高；⑤动脉压下降，脉压差变窄，用正性药不改进者。一旦确诊，应紧急送进手术室，手术清除血块、积血并彻底止血，如状况紧争，可于病室内将切口下段打开，用戴有消毒手套手指伸入心包内，即有血涌出或有血块排出，病情顿时改进，然后急送手术室，进行彻底解决。要注意心包堵塞可发生于手术后3日内，并且此后仍可发生迟延性心包堵塞。2.心律紊乱解决　体外循环术后心律紊乱最重要因素是低钾。因而，防止低钾是防止心律紊乱重要环节。术前应充分纠正体内钾缺失，术中要按常规给钾，术后要根据尿量及血钾测定成果进行补钾。⑴室上性心动过速解决：①异搏定5～10mg静注，为当前首选药物。②心得安10mg口服或氨酰心安25mg口服。③甲氧胺5～10mg静注或10～20mg肌注。④兴奋迷走神经药，如新斯明0.5～1.0mg肌注。⑤苯妥英钠100mg静注。⑥氯化钾可用0.4%～0.6%静点。⑦毛地黄类：西地兰0.4～0.8mg静注（未曾用过者），每2小时后再静注0.1～0.2mg，24小时内不超过1.2mg。⑧同步直流电复律：各种不同药物无效者可用此法，但毛地黄中毒者不适当用。⑨心房起搏超速抑制，用高于其频率速率起搏，20秒后突然停止起搏常可转为窦性心律。⑵房颤：西地兰或狄戈辛静注，亦可用电复律或超速起搏办法。⑶房扑：可用异搏定，β受体阻滞剂或洋地黄制剂及起搏超速法。⑷室性早搏：偶发室性早搏可不必解决。重复浮现时，可用利多卡因50～100mg静注或1～3mg/kg·min静滴，如系毛地黄中毒所致可以用苯妥英钠50～100mg静注或静点。⑸室速：①利多卡因静注，如重复浮现可1～3mg/kg·min，静脉点滴。②电复律。3.酸碱与电解质平衡失调解决：常用酸碱平衡失调是代谢性酸中毒。碱缺失＞3mmol/L，pH＜7.35，PaCO2＜4.0kPa（30mmHg）就应纠正。计算公式如下：总细胞外碱缺失＝碱缺失mmol数×0.3×体重用5%NaHCO3补充1/2总碱缺失量。半小时后复查血气后决定进一步纠正用量。体外循环术后最严重电解质紊乱是低钾，特别术前长期用利尿药病人，其总体钾常是低，尽管血清钾测定可以正常，但心肌细胞内钾也许偏低。因而，保持钾平衡要开始于术前强有力补钾，体外循环术中要以1～2mmol/kg/小时补充，终结体外循环后要依照尿量补钾，每排出500ml尿要补氯化钾0.7g～1.0g，力求血清钾保持在4～5mmol/L。低钙常可导致心肌功能不全，如输库血量较大均应恰当补钙。4.防止液体过度负荷　由于血液稀释法应用，或术前存在一定心功能障碍，体外循环结束后，体内有一定水潴留。因而，术后72小时内应保持液体负平衡，特别是心功能不全时，更应严格控制水和钠输入。体外循环结束后常自然利尿，如利尿不抱负，应考虑与否有心脏功能或肾脏功能不佳，或胶体渗入压不够。除针对因素进行解决外，还可应用利尿剂如速尿静注。但需注意利尿与血容量关系，及利尿与低钾关系，应重复进行离子监测，使能保持动态平衡。5.出血解决　体外循环术后出血有一定发生率，核心在于防止，即手术中，特别体外循环终结后，要耐心细致地彻底止血。术后渗血多解决是：①等量补充新鲜血液；②输入干冻血浆；③输入血小板；④恰当使用止血剂。但如出血较猛，特别是在动态观测中没有减少趋势，应当机立断，在病人尚未发生休克前送手术室进行止血。6.辅助呼吸　体外循环术后，如循环稳定，无出血也许性，无严重离子紊乱致心律紊乱，无肺部并发症，自主呼吸互换量充分，呼吸频率适当（30次/分如下），血气分析成果正常，且病人已苏醒，可以在手术室内拔管。但如病人系重症心脏病，或以上状况有一定异常，则需要人工呼吸，保证充分气体互换，以减轻心脏负荷，有利术后恢复。普通术后进行6～12小时人工呼吸很有协助。在应用人工呼吸器时，要在短时间内进行多次血气分析，据以调节呼吸机参数。当拟定适当于该病人参数后，血气分析可改为4～6小时一次，或每日两次。要注意呼吸道管理，保证畅通，保证气体互换充分；定期吸引分泌物，防止感染；犹如步不抱负，可消去自主呼吸，保证互换充分，减轻病人负荷。要对的掌握停机需要条件：①神志清晰，有定向力；②循环稳定，无严重心律紊乱；③自主呼吸频率不超过30次/分，互换量充分；④血气分析正常；⑤无出血也许性。还需按呼吸机应用常规程序进行，停机前使用间断强制通气（IMV）进行过渡，逐渐减少IMV次数，最后停机，停机后1小时再测血气应在正常范畴，才证明停机是合宜。7.防止感染　防止感染应始于术前，严于术中，继于术后。术前需用防止量抗生素，可于术前2～3日开始，但重要是手术当天术前用药时也要给够大剂量抗生素，保证术中有一定血药浓度，术中一切操作，涉及各种通道建立均需严格遵守无菌 操作规程 操作规程下载怎么下载操作规程眼科护理技术滚筒筛操作规程中医护理技术操作规程 ；术中可于机器内加一定量抗生素，体外循环终结后及时再给一种剂量抗生素，随后定期应用。所有输液输血通道均应保持无菌状态，防止发生污染。8.防止高温　手术当天易发生低温后反跳。因而，体温达36.5℃时就应开始物理降温，普通多能防止术后高热发生；如体温高达38℃，则除物理降温外可加用冬眠药物或解热药灌肠，使体温降到正常范畴。9.抗凝治疗　术后24小时开始口服华法令（Warfarin）普通为2～10mg/d，后来按所测凝血酶原时间进行调节，直至稳定后才将抗凝剂固定在一定每日用量范畴内。但凝血酶原测定期间应将间隔日数逐渐拉开，最后可以1～2个月测定一次。需要注意是许多药物，如抗风湿药、抗心律失常药以及巴比妥类药等长期服用均对抗凝治疗有干扰，应告诉病人。10.严密监测　术后病人应在重症监护病房（ICU）中进行监护。需要监测心电、心率、动脉压、中心静脉压；重症病人要作左房压，甚至作心排出量监测。循环稳定病人应15分钟 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 一次，重危病人5分钟记录一次。尿量及胸引流管引流量每小时记录一次。血气分析、血清钾、血色素及细胞压积要依照需要定期测定。监护工作人员应善于观测病情发展动态，对于发展趋势要随时分析，不要等待浮现明显异常才加以注意。