痹症-痛痹。腰椎压缩性骨折-中医针灸科病历样板

痹症-痛痹。腰椎压缩性骨折-中医针灸科病历样板LtD淮阴区果林社区卫生效劳中心科室：康复科姓名：孙某某床号：13住院号：202300000入院记录姓  名：孙某某职    业：——性  别：男工作单位：——年  龄：82岁住    址：淮1婚  姻：已婚供 史 者：患者本人〔可靠〕出生地：江苏省淮安市入院日期：2023年12月29日09时00分民  族：汉族记录日期：2023年12月29日10时00分发病节气:立春后五天主  诉:腰部疼痛伴活动受限一天。现病史:患者一周前始发咳嗽，有痰，稍喘，12月27日因不清饮食后，引起腹泻、消化不良，昨天晚上起夜时候，摔跤导致腰痛剧烈，不能正常行走。经家人搀扶来我院就诊时，已近48小时未进食，诉腰痛、头晕、心慌、乏力，门诊查X片(片号：9077，本院，2023年12月29日)示腰椎1-3锲型改变，全胸片未见明显异常。血常规〔本院2023年12月29日〕示：WBC11.52,N83.73%,GLU:7.2。门诊行相关检查后，拟“腰椎压缩性骨折、呼吸道感染〞收住入院。刻下，患者神志清，精神差，头晕、心慌、乏力，伴腰痛，咳喘，少痰。二天未进饮食、睡眠差，大小便尚可可。入院后，考虑患者可能存在呼吸消化道的感染，及时邀请内科会诊，协助治疗。既往史：患者既往体健。否认“高血压、冠心病、糖尿病〞病史，否认有“肝炎、结核〞等传染病史。预防接种随社会。否认药物过敏史。个人史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本血吸虫病史，无疫区、疫水接触史，否认有烟酒嗜好。婚育史：适龄婚配，家人体健。家族史：否认有家族性遗传性疾病病史。望闻切诊：神志清楚，面色少华，痛苦面容，体型适中，营养中等，舌质红，苔薄白，脉弦细。体 格 检 查T:36.2℃P:68次/分R:17次/分BP:160/94mmHg神志清楚，面色少华，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 淋巴结无肿大；舌质红，苔薄白，脉弦细。头颅大小形态正常无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率76次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未见异常。专 科 检 查腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈30°、后伸5°、左右侧弯10°；腰1-3棘突压痛，叩击痛阳性；双下肢直腿抬高试验70°，双侧股神经牵拉试验阴性，“4〞字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。              辅助检查X片(片号：9077，本院，2023年12月29日)示腰椎1-3锲型改变。入院诊断:中医诊断:痹证证候诊断:痛痹西医诊断:腰椎压缩性骨折呼吸道感染住院医师：孙慧乐病程记录2023年02月09日15时00分患者孙某某，男性，82岁，因"腰部疼痛伴活动受限一天。"于今日由门诊拟"腰椎压缩性骨折"收入院。病例特点：1.患者一周前始发咳嗽，有痰，稍喘，12月27日因不清饮食后，引起腹泻、消化不良，昨天晚上起夜时候，摔跤导致腰痛剧烈，不能正常行走。经家人搀扶来我院就诊时，已近48小时未进食，诉腰痛、头晕、心慌、乏力，门诊查X片(片号：9077，本院，2023年12月29日)示腰椎1-3锲型改变，全胸片未见明显异常。血常规〔本院2023年12月29日〕示：WBC11.52,N83.73%,GLU:7.2。门诊行相关检查后，拟“腰椎压缩性骨折、呼吸道感染〞收住入院。刻下，患者神志清，精神差，头晕、心慌、乏力，伴腰痛，咳喘，少痰。二天未进饮食、睡眠差，大小便尚可可。入院后，考虑患者可能存在呼吸消化道的感染，及时邀请内科会诊，协助治疗。2.体检：T：36.2℃P：68次/分R：17次/分BP：160/94mmHg神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；舌质红，苔薄白，脉弦细。头颅大小形态正常无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率68次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未见异常。骨科情况：腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈30°、后伸5°、左右侧弯10°；腰1-3棘突压痛，叩击痛阳性；双下肢直腿抬高试验70°，双侧股神经牵拉试验阴性，“4〞字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。3.辅助检查：X片(片号：9077，本院，2023年12月29日)示腰椎1-3锲型改变。拟诊讨论：中医辨证辨病依据：患者因"腰部疼痛伴活动受限一月"入院，四诊合参当属祖国医学"痹证"范畴，患者久病耗伤气血，风寒袭表，侵袭经络，经络瘀阻，不通那么痛，发为本病。本案当与湿热腰痛相鉴别，后者痛处伴有热感，小便短赤，与本案不符。西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者孙某某，男性，82岁，因"腰部疼痛伴活动受限一月"入院。2.骨科情况：腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈30°、后伸5°、左右侧弯10°；腰1-3棘突压痛，叩击痛阳性；双下肢直腿抬高试验70°，双侧股神经牵拉试验阴性，“4〞字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。3.辅助检查：X片(片号：9077，本院，2023年12月29日)示腰椎1-3锲型改变。入院诊断：中医：痹证痛痹西医：1、腰椎压缩性骨折2、呼吸道感染诊疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ：1.入院后予以康复科护理常规、二级护理、低盐低脂饮食。2.完善入院相关检查，包括：血常规、尿常规、粪常规、B超、心电图、全套生化；。3.西药给予头孢、左氧、地塞米松等以抗感染，奥美拉唑保护胃粘膜。4.予以腰部普通针刺、电针、微波、中频等，以祛风散寒、通经活络治疗。5.明日请上级医师查房，指导治疗。6.健康宣教：①告知患者入院后应保持卧床休息，减少久坐久行。②嘱患者按医师指导进行活动。喻建军/孙慧乐2023年12月30日08时00分业务院长董正国查房今日业务院长董正国查房，患者孙某某，男性，82岁，因"腰部疼痛伴活动受限一月"入院。骨科情况：腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈30°、后伸5°、左右侧弯10°；腰1-3棘突压痛，叩击痛阳性；双下肢直腿抬高试验70°，双侧股神经牵拉试验阴性，“4〞字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。X片(片号：9077，本院，2023年12月29日)示腰椎1-3锲型改变。入院诊断：中医诊断：痹证〔痛痹〕西医诊断：1、腰椎压缩性骨折2、呼吸道感染。业务院长董正国查房后指示：1、患者是个鸡贩子，三天前吃过死鸡，出现呼吸道病症，发热，昨天做胶体金 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 ，排除禽流感，是必要的，结果是阴性的。2.根据病史、病症、体征、血常规及影像学所示，目前诊断明确；患者跌扑外伤，损伤筋脉气血，导致经络气血不通，使淤血留在腰部而发生疼痛，发为本病，当以通络止痛。3.根据急那么治其标，缓那么治其本的治病原那么，早期在用中医理疗的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 治疗腰痛的同时积极使用抗生素，控制呼吸道感染，改善病症是可行的。4、继续现有治疗方案不变。董正国/孙慧乐2023年12月31日08时00分喻建军主治医师医师查房今日喻建军主治医师医师查房，患者孙某某，男性，82岁，因"腰部疼痛伴活动受限一天"入院。骨科情况：腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈30°、后伸5°、左右侧弯10°；腰1-3棘突压痛，叩击痛阳性；双下肢直腿抬高试验70°，双侧股神经牵拉试验阴性，“4〞字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。腹部彩超未见明显异常。心电图示：1、窦性心率2、正常心电图。实验室检查示：三大常规，生化检查正常。X片(片号：9077，本院，2023年12月29日)示腰椎1-3锲型改变。入院诊断：中医诊断：痹证〔痛痹〕西医诊断：1、腰椎压缩性骨折2、呼吸道感染。喻建军主治医师医师查房后指示：1.目前诊断明确；治疗得当，患者咳痰喘等不适病症好转，已能少量正常进餐。继续使用原治疗方案，密切观察病情变化。喻建军/孙慧乐2023年01月03日16时00分今日查房，患者神清，精神可，饮食睡眠好，二便如常。患者诉腰部仍然疼痛，咳嗽减轻，根本不喘，有痰。已不头晕，无乏力，患者不适病症有所减轻。查体：查体：腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯，腰椎活动受限，腰1-3棘突压痛，叩击痛阳性；双下肢直腿抬高试验70°，双侧股神经牵拉试验阴性，“4〞字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。喻建军/孙慧乐2023年01月05日08时00分今日查房，患者神志清，精神可，饮食睡眠可，二便可。患者诉腰部仍然疼痛，咳嗽减轻，根本不喘，有痰粘不爽，不易咳出。已不头晕，无乏力，患者不适病症有所减轻。查体：查体：腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯，腰椎活动受限，腰1-3棘突压痛，叩击痛阳性；双下肢直腿抬高试验70°，双侧股神经牵拉试验阴性，“4〞字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。今日加用氨溴索30毫克加生理盐水100毫升中静滴，以稀释痰液，利于粘痰排除。喻建军/孙慧乐2023年01月07日08时00分今日查房，患者神志清，精神可，饮食睡眠可，二便可，患者诉腰部疼痛较前缓解，查体：腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈30°、后伸5°、左右侧弯10°；腰1-3棘突压痛，叩击痛阳性；双下肢直腿抬高试验70°，双侧股神经牵拉试验阴性，“4〞字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。患者呼吸道病症好转，患者昨日昨晚起夜时受凉，感觉气喘有所加重，嘱加用氨茶碱0.25克加生理盐水100毫升中静滴，以平喘。患者无其他不适主诉，要求出院回家静养。请示上级医师后，予以办理出院。喻建军/孙慧乐