《就业失业登记证》申请表 姓 名 性 别 出生日期 近期二寸免冠照片身份证号 民 族 婚姻状况 家庭人口 联系电话 健康状况□健康 □一般 □残疾失业时间 原工作单位 学历 毕业学校毕业日期 所学专业 国家职业资格等级 取得职业资格日期 职业资格名称 专业技术职务 取得专技资格日期 户籍地址 户口性质 户口登记日期 户口所在地行政区划代码 常住地址 省 市 县（市）区 街道 门牌号申请人属于哪类人员（在对应项目前的“□” 处打勾）□1年满16周岁，从各类学校毕业、肄业的□2与企业解除或终止劳动关系的□3从机关事业单位辞职或被辞退解聘的□4承包土地被征用，符合当地规定条件的?□5军人退出现役、且未纳入国家统一安置的□6刑满释放或假释、监外执行的□7劳动教养期满或提前解除劳动教养的□8个体工商户业主或私营企业业主停业、破产停止经营的□9其它(□1灵活就业失业的□2本地区农村劳动力□3外来失业人员)属于哪类外来人员□1省内其他市地的农村劳动力□2省内其他市地的城镇失业人员□3外省农村劳动力□4外省城镇失业人员 是否属于就业援助对象□是□否 □1享受低保的长期失业人员 □2大龄就业困难人员 □3残疾人 □4零就业家庭成员者 □5其他(□1连续失业1年以上人员□2因失去土地原因难以实现就业的人员 □3劳动模范□4军人配偶□5烈属□6单亲抚养未成人) 社区劳动就业社会保障服务站意见： （盖章） 经办人： 年 月 日 街道劳动就业社会保障服务中心审核意见： （盖章） 经办人： 年 月 日 县（市）、区就业局审批意见： （盖章） 经办人： 年 月 日注：1、申请办证人员需提供本人二代身份证及户口原件和复印件一份、失业人员证明，属就业困难人员的，提供相关证明材料。2、此表一式三份，社区劳动就业社会保障服务站，街道劳动就业社会保障服务中心，县（市）、区就业局各一份。 （背面）失业证明材料粘贴处就业困难人员证明材料粘贴处户口复印件粘贴处失业人员证明材料：1、从各类学校毕（肄）业人员持户口、毕（肄）业证书；2、从各类用人单位就业转失业人员持户口、终止或者解除劳动关系证明；3、个体工商户业主、私营企业或民办非企业业主因停业、破产停止经营的，持户口、工商或民政部门出具的停业、废业证明；4、灵活就业转失业人员持户口和社区出具的失业证明；5、承包土地被征用并符合规定条件人员持户口、承包土地被征用证明；6、未纳入国家统一安置的复员、转业军人持户口、人力资源和社会保障部门或民政部门出具的未安置证明；7、刑满释放、假释、监外执行或解除劳动教养人员持户口、司法或公安部门出具的相关证明；8、农村进城务工人员和其他非本地户籍人员在常住地稳定就业满6个月以上的人员，失业后持户口簿原件或复印件、身份证原件和复印件、常住地社区出具的失业证明、公安部门出具的居住半年以上暂住证原件；9、持《再就业优惠证》和《黑龙江省就业失业登记证》的人员换发《就业失业登记证》时应持《再就业优惠证》和《黑龙江省就业失业登记证》原件和以上相关失业人员证明材料。就业困难人员证明材料：1、大龄失业人员（男性年满50周岁以上、女性年满40周岁以上）持户口或本人身份证和社区出具的失业证明；2、零就业家庭人员提供户口和社区出具的家庭成员失业证明；3、符合条件的残疾失业人员提供《中华人民共和国残疾人证》；4、享受城市居民最低生活保障人员提供民政部门核发的《城市低保居民综合救助优待证》原件及复印件；5、连续失业1年以上人员提供与用人单位解除劳动关系证明和社区出具的失业 1年以上的证明；6、因失去土地等原因难以实现就业的人员提供乡镇政府出具的失地证明；7、县以上（含县级）劳动模范提供相关证书原件及复印件；8、军人配偶提供《结婚证》、军人《军官证》或《士官证》及所在部队证明、烈属提供《烈属证明书》；9、单亲抚养未成年人者提供离婚或丧偶证明，子女身份证明。 申请书 县（市）、区就业局：本人申请办理《就业失业登记证》，并承诺履行如下义务： 1、主动参加公共就业服务机构组织的职业技能培训； 2、主动求职，积极应聘公共就业服务机构推荐的就业岗位； 3、与公共就业服务机构保持联系，如实报告就业状况。 4、每年3月31日至5月31日到户口所在地社区年检《就业失业登记证》，未参加年检不再享受优惠政策。 申请人：年 月 日
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