长护险服务医疗机构申请2019

长护险服务医疗机构申请2019附件6广州市长期护理保险协议定点服务机构申请书申请单位申请时间—2—填写说明本表适用于定点医疗机构申请长护定点机构；用钢笔填写，字迹工整清楚，内容真实；“单位名称、地址、批准设立部门和日期、登记号或证书编号”等请按医疗机构执业许可证的名称填写；4•〃申请服务类别”，请在〃□”中画“V”选择；“服务对象”，分类填写截止申报之日前3个月的3类服务对象各自总数；“申请内容”一栏的下划线上填写服务机构的全称，“申请服务项目’，请在〃□”中画“V”选择；本表使用A4纸双面打印，手工填报，并需法定代表人签名加盖申请单位公章。单...

附件6广州市长期护理保险协议定点服务机构申请书申请单位申请时间—2—填写说明本表适用于定点医疗机构申请长护定点机构；用钢笔填写，字迹工整清楚，内容真实；“单位名称、地址、批准设立部门和日期、登记号或证书编号”等请按医疗机构执业许可证的名称填写；4•〃申请服务类别”，请在〃□”中画“V”选择；“服务对象”，分类填写截止申报之日前3个月的3类服务对象各自总数；“申请内容”一栏的下划线上填写服务机构的全称，“申请服务项目’，请在〃□”中画“V”选择；本表使用A4纸双面打印，手工填报，并需法定代表人签名加盖申请单位公章。单位名称所属区单位地址邮政编码机构类别□公立□非公立统一社会信用代码申请服务类别□机构护理□居家护理所有制形式单位性质□事业单位□民非□企业经营类别□营利性□非营利性批准设立或登记的部门批准设立或登记的日期登记号或证书编号法定代表人企业负责人服务场所面积（M2）医疗机构情况机构情况医疗机构级别是否为本市社会保险定点医疗机构是否已设置长护专区长护专区床位张长护专区服务人员执业医师人执业护士人护理员总数人持有职业资格证护理员人持有岗位培训证护理员人行政管理人员人其他专业技术人员人后勤人员人服务对象自理老人人介助老人人介护老人人信息系统是否有内部管理信息系统是否配备计算机硬件设备是否有安全防护能力申请内容广州市医疗保险服务中心：自愿按照政策规定及相关要求，提交有关申报材料，申请成为广州市长期护理保险协议定点服务机构，并郑重承诺：申报资料逾期不提交或提交时间超出申报期的，自愿放弃本次申请；近一年内在人力资源社会保障卫生计生、民政等部门无违法违规记录,所提交资料全部真实有效，如有虚假成分，自愿放弃本次申请；3•因申请单位原因，服务机构的名称、地址及法定代表人等基本信息在提交申请至签订议期间如发生变更，自愿放弃当次申请。申请服务项目：□基本生活照料□医疗护理（申请单位盖章）法定代表人（签名）：年月日备注

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