产后出血识别与处理

产后出血的识别与处理重庆市涪陵中心医院妇产科程浩WHO报道：每年全球孕产妇死亡529，000（即每分钟死亡1例），其中99%发生在发展中国家!在可避免的死亡中产科出血占50%～55%卫生部要求到2020年孕产妇死亡率降至20／10万。重庆市孕产妇死亡率21.61/10万（2011）15.03/10万（2012）*定义 产后出血（postpartumhemorrage,PPH）指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml。多数估计的出血量为实际出血的50%,分娩时孕妇的年轻\应激状态\下肢抬高都可以掩盖出血导致的休克症状直至重度休克不能代偿才出现生命体征的变化重视产后出血的识别 1.高危因素的识别 2.出血量的准确估计 3.加强第四产程的观察和处理常见高危因素1.子宫收缩乏力 全身因素：精神紧张、恐惧、体虚、慢性疾病 产科因素：产程长、产前出血、感染、妊高 子宫因素：过度牵张、多产及手术、病变 药物因素：镇静、麻醉或宫缩抑制剂2.胎盘因素：宫腔操作、感染3.软产道损伤：手术助产、巨大儿、急产、感染4.凝血功能障碍：病史（注意继发于出血后）产后出血量评估1.称重法：失血ml=总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重)*2.面积法:双层单:16cmx17cm/10ml单层单:17cmx18cm/10ml四层纱布垫:11cmx12cm/10ml10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml事先测算！！*3.血红蛋白、红细胞压积测定HCT30%以下或Hb50-70g/L出血估计>1000ml下降10g约失血400ml-500ml*4.休克指数:脉搏/收缩压（mmHg)SI=0.5无休克SI=0.5-1.0<20%（500-750ml)SI=1.020-30%(1000-1500ml)SI=1.530-50%(1500-2500ml)SI=2.050-70%(2500ml–3500ml)轻度失血失血量20%<1000ml中度失血失血量20-40%1000-2000ml重度失血失血量40%>2000ml*5.中心静脉压（CVP）的监测CVP的正常值为6～12cmH2O；CVP<6cmH2O，血容量严重不足，快速大量补液！CVP>15cmH2O水潴留防止过多补液加重心肺负担。*目测法与客观测定比较目测法比客观测定少48%±正常人群出血量小于20%（800ml）可处于休克实验证实：产妇出血可以在1000ml左右代偿适当补充晶体液体即可！ *加强第四产程的观察记录1生命体征的观察：血压、脉搏-------休克指数！2膀胱和尿量的观察：尿潴留？容量不足？3子宫高度监测：宫腔积血？4阴道出血：2-1-1（200-100-100ml)* 如果产后出血超过2:1:1即接产时≥200ml，产后2小时内≥100ml，产后2小时--24小时>100ml积极寻找出血原因！**产后2小时的观察记录表 时间 产后时间 血压 脉搏 宫底 阴道出血量 排尿情况 15分 30分 1小时 2小时*休克的早期识别（除脉率外）1.正常脉压差在30-40mmHg当出血量>800ml脉压差20mmHg或收缩压80mmHg或既往血压高时，收缩压降低20-30mmHg*2伴随的其它症状和体症：①苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；②皮肤湿冷；③呼吸急促（≥30次/分）；④焦虑、意识模糊或昏迷；⑤尿量少：<25ml/hs出血>30%（1500ml)**产后出血致休克的程度 代偿 轻度 中度 重度 失血量ml% 500－100010－15% 1000－150015－25% 1500－200025－35% 2000－300035－45% 收缩压变化 无 轻度下降80-100mmHg 明显下降70-80mmHg 极度下降50-70mmHg 临床表现 心悸、头晕、心率加速 乏力、出冷汗、心率加速 无力、少尿 晕厥、无尿、呼吸困难*1.抗休克2.迅速寻找出血原因，对因处理正确处理产后出血*孕产妇出血的应急措施——一旦发现 气道及给氧 至少两条可靠的静脉通道（去除肝素帽）快速补液（平衡液、宫缩剂） 保留导尿观察尿量 实验室检查：血常规、凝血图、肾功、电解质、动脉血气、血型及配血 呼叫抢救小组*1抗休克积极补充血容量*补充血容量 原则上应该用全血---补充血容量，至少补充总失血量的1/2-2/3 尽量维持收缩压在80-90mmHg以上、尿量在30ml/小时以上*补充血容量时需要注意的问题 快速补充血容量！ 积极补充血液成分！！！，保证组织细胞的正常功能 在产后出血患者注意补充凝血因子，以防DIC的发生*补充血容量种类 晶体溶液 胶体溶液 血液生理盐水、乳酸林格氏液、碳酸氢钠林格氏液、高张盐水低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、代血浆制品,贺斯等*1000ml液体输入在体内的分布情况（ml）细胞内细胞间血管内 5%葡萄糖60025585 盐水、平衡液-100875225 血浆500500 血001000*补充血容量输液速度 晶体溶液最初15-20min输入1000ml，第一小时至少2L。半小时后评价:休克症状改善,继续1L/6-8h滴注；休克症状无改善，输血。 胶体溶液输晶体溶液1-2L胶体溶液0.5-1L。 血液原则上Hb50-70g/L、HCT<24%时输血。HCT达到30%时效果较好。*失血量晶体胶体血液<20%可用晶体20~40%311>41%311.5>3000ml补充80%的血补充血容量的溶液比例*全血500ml提升血液指标值 HCT3-4% RBC250ml 血浆250ml 纤维蛋白原150mg 血小板50ml*输血注意事项3u库血+1u新鲜血；4-5u库血+1u新鲜冰冻血浆，800ml血+10%葡萄酸钙10ml+地塞米松10mg。 无新鲜血时：库血+凝血酶原复合物400-800u（400u/瓶）+纤维蛋白原3-6giv。浓缩红细胞＋血浆＝全血*2积极寻找出血原因针对病因有效止血！**胎儿娩出后出血胎盘因素？立即取出胎盘，查胎盘宫缩乏力产道损伤凝血功能1病史2体征3宫缩剂应用认真检查软产道子宫下段、宫颈穹窿及阴道1病史2凝血状况始终警惕：血压与出血量不成比例的休克—羊水栓塞？腹腔内出血？*宫缩乏力出血—加强宫缩按摩*宫缩乏力出血—加强宫缩2药物止血:（1）缩宫素:≯60U过量催产素受体饱和抗利尿作用促宫缩作用没有相应增加催产素10Uim（3-5’起效），经腹子宫底注！持续30-60分钟催产素20u-40u+平衡液500-1000mliv40-60滴/min，立即起效，15-60’渐加强；滴完后20’，渐减效。半衰期1-6分钟。*宫缩乏力出血—加强宫缩2药物止血:（2)麦角新碱：作用于宫颈与宫体0.2mg/次2-5小时重复iv慢推或im最多≯2次10秒起作用，维持4小时妊高病、心肺并发症、过敏者禁用！*宫缩乏力出血—加强宫缩2药物止血:（3）前列腺素制剂：卡孕栓(PGF2α)0.5-1mg肛门用药米索前列醇(PGE1)200-600µg口服、阴道、肛门用药副反应短暂发抖和发热米索含服与麦角新碱肌注作用基本相同欣母沛（PGF2α）卡前列素氨丁三醇250µgIm15～90分钟重复注射，总量≯2mg(8支）主要禁忌症是哮喘!*宫缩乏力出血—加强宫缩2药物止血（4）其他药物：配合宫缩剂钙剂：宫口开全后5%葡萄糖100ｍl+10%葡萄糖酸钙10ｍl25分钟内滴完！止血三联静注维生素K130mg止血芳酸300mg止血敏3g氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）1giv慢注增强凝血反应血块坚固3乳头刺激刺激内源性催产素的释放*胎盘因素病因胎盘粘连胎盘滞留胎盘残留胎盘嵌顿胎盘胎膜残留胎盘植入处理手取胎盘宫缩剂乙醚麻醉下取出徒手搔刮或清宫手术切子宫或保守**人工剥离胎盘*胎盘因素 手取胎盘之前脐静脉推注催产素10u+生理盐水10-20mliv MTX保守治疗（针对胎盘植入）：MTX20mg+生理盐水100mlivggtQDx5日*产道损伤1.宫腔探查2.宫颈检查3.阴道穹隆检查4.会阴血肿警惕会阴III度裂伤*凝血功能监测休克伴有血小板计数<100×109g/L纤维蛋白原<1.5g/L凝血酶原时间较正常延长3s以上（>15s）及血浆鱼精蛋白副凝试验阳性即可诊断为弥漫性血管内凝血（DIC）*凝血功能障碍1补充凝血因子血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，冰冻干血浆2止血药物：静注维生素K130mg止血芳酸300mg止血敏3g氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）1giv慢注增强凝血反应血块坚固三联*凝血功能障碍3.针对产科并发症治疗胎盘早剥尽快终止妊娠；产后出血继发凝血障碍—补血、补充凝血因子羊水栓塞：产后迟缓性出血休克与出血量不符合抗过敏、解除肺动脉高压、抗休克、止血*手术止血治疗Abdrabbo等提出五步盆腔血管止血法逐步选用子宫出血停止。（1）单侧子宫动脉（上行支）结扎；（2）双侧子宫动脉（上行支）结扎；（3）子宫动脉下行支结扎；（4）单侧卵巢动脉结扎；（5）双侧卵巢动脉结扎。*结扎卵巢动脉结扎髂内动脉结扎子宫卵巢动脉吻合支结扎子宫动脉结扎子宫动脉上行支12345动脉结扎术结扎子宫动脉下行支**子宫动脉上行支结扎术子宫下段横切口下1－3cm下推膀胱子宫返折腹膜，大圆针可吸收线前后距子宫侧缘2－3cm穿过子宫肌层，后前穿过子宫侧缘动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结1-3cm2-3cm*宫颈阴道动脉子宫动脉输尿管子宫下段子宫体**血管结扎止血*宫腔填塞纱条的制作脱脂纱布2米长、5-6cm宽、4层厚的纱条，一般宫腔填塞2-4根。用时，在手术台上每根纱条之间用粗丝线缝合连接。*宫腔填塞*术后的处理 用广谱抗生素预防感染 静脉缩宫素维持5%葡萄糖液500ml+缩宫素10个单位*宫腔纱条取出方法一般24小时内取出，出血多，提前取。取前：缩宫素20-30单位+葡萄糖液500mliv20-30分钟后开始取，取出后--〉观察15分钟出血不多缩宫素iv出血多加强宫缩（按摩子宫、直肠放米索止血药、加快输液、输血等处理)，仍出血多手术行子宫切除。*局部缝合出血部位用“0”号肠线或薇乔线8字缝合。可以局部全肌层贯穿缝扎止血，尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用或者环绕子宫下段一周行间断U字缝合止血注意勿损伤膀胱和直肠。*水囊替代纱布填塞注入250-500ml生理盐水阴道内再填塞纱布固定塑料管，24-48h后取出。**3cm4cm子宫的特殊缝合方法B-Lynch缝合方法****动脉栓塞成功率85-90%栓塞前栓塞后*介入治疗适应证：（1）保守治疗无效的各种难治性的产后出血（2）产后出血>1000ml，经积极的保守治疗仍有出血倾向者；（3）晚期产后出血一次达500ml，积极保守治疗仍有出血倾向者。禁忌证：（1）合并有其他脏器出血的患者；（2）生命体征极不稳定，不宜搬动病人。*难治性产后出血 经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂，剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等各种保守无效 出血速度快，胎儿娩出后出血量>1500ml/1h内 出血凝血功能障碍或多器官功能障碍羊水栓塞！胎盘因素！*子宫虽可贵，生命价更高！子宫切除术在保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术。仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一。时机：结合血源、出血2000ml左右* 我国孕产妇死亡原因的首位 处理原则主要为正确估计出血量，明确原因并快速止血，纠正休克。 子宫收缩乏力是最常见的原因，首选治疗方法为子宫按摩和应用缩宫剂。 分娩后2小时是高发时段，应密切监护。*******************************************************