病程记录2009年05月18日16时00分患者钱潺，女，80岁，因"右侧肢体麻木无力5天，伴右手不自主抖动半天"于2009年05月18日09时54分门诊入院。一、病例特点：主诉：右侧肢体麻木无力5天，伴右手不自主抖动半天入院症见：右侧肢体麻木无力，右手抬起时不自主抖动，静置时不明显，精神尚可，纳眠可，大便干1次/日，小便调，自发病以来，精神尚可，纳眠可，大便干1次/日，小便调。既往史及其它：有10+年高血压病史，血压最高达150/80mmHg,服用硝苯地平缓释片10mgqd控制血压，否认"冠心病""糖尿病",49+年前因支气管扩张行右下肺叶切出术，否认有肝炎、疟疾、结核等传染病史，预防接种史不详，出生于江西，未到过疫区。工作生活居住环境尚可，无不良嗜好，适龄结婚，育有一女，配偶及女儿均体健，家族中母亲死于脑出血。体格检查：T:36.5°CP:80次/分R:20次/分BP:140/80mmHg,发育正常，营养中等，神清合作，步入病房，舌质暗淡，苔薄白，脉弦。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，d=3mm，对光反射存在，咽部不红，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。胸廓对称无畸形，双肺叩清，呼吸音清，未闻及干，湿性啰音，心界不大，HR:80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，右侧肩胛下有一弧形疤痕，双下肢不肿，神经系统：神清语利，颈软，伸舌居中，颅神经（-），右上肢远端肌力4+级，右下肢近端肌力5-级，左侧肌力5级，四肢肌张力不高。腱反射对称（++），右上肢针刺觉减退，双下肢振动觉减退，掌颌反射右侧（+），双侧查多克征可疑。辅助检查：待回二、中医辨证：患者以"右侧肢体麻木无力5天伴右手不自主抖动半天"为主症，无意识障碍，故属中医"中风"范畴，患者因年事已高，肝肾不足加上平素急躁易怒，以致肝阳化风，夹痰横窜经络，致半身不遂，舌暗苔薄白脉弦均为风痰瘀阻之征。综观舌脉症本病当辨为风痰瘀阻之中风，病位在脑，涉及右侧肢体，病性虚实夹杂。中医鉴别诊断：患者无四肢厥冷，面色苍白，口吐涎沫及四肢抽搐等症，故可与"厥证"及"痫证"相鉴别。三、西医诊断：1、定位诊断：患者右侧肢体偏瘫、右侧偏身感觉障碍、右侧掌颏反射（+），双侧查多克征可疑，故定位于左侧面神经核以上锥体束及皮质脑干束。2、定性诊断：患者中老年女性，有高血压病史，此次起病较急，结合头颅T可定性诊断为脑梗塞，动脉粥样硬化性可能性大。2、鉴别诊断：本病根据病史，症状，体征，可明确与"脑出血"鉴别。入院诊断中医诊断：中风（风痰瘀阻）西医诊断：1.脑梗塞2.颈椎病（神经根型）原发性高血压2级（极高危组）右下肺叶切除术后四、诊疗
方案
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：按神针科常规二级护理，低盐低脂饮食，自动体位主任医师查房1次/周；主治医师查房2次/周穴位注射治疗2穴/次，5次/每周（VtbBlO.lg+VitB121.5mg双曲池，足三里穴位注射）.针刺运动疗法20穴/次，5次/周（双曲池，手三里，内关，合谷，足三里，三阴交，阴陵泉阳陵泉，太冲，太溪）.〃0.9%氯化钠注射液250ml+血栓通〃以活血化瘀，〃脑蛋白〃改善脑循环，阿托伐他汀钙稳定斑块。中药治疗以平肝熄风，化痰通络，方用通窍化栓汤加减：大血藤30g当归20g水蛭10g见血飞15g威灵仙30g狗脊15g制胆南星10g天麻15g水煎服，日一剂，日3次，待主治医师后再考虑予应用。积极完善各项入院检查。住院医师签名:吴远华
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