四川省职工保险互助会住院医疗互助保险报销申请表

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四川省职工保险互助会住院医疗互助保险报销申请表被保险人单位联系电话被保险人姓名身份证号码医保编码计划书号保险期限自年月日零时至年月日二十四时止免责期自年月日零时至年月日二十四时止入院时间出院时间诊治医院本年度报销次数第次患病名称被保险人单位工会意见年月日投保单位工会意见年月日被保险人申请报销提供资料 1、被保险人身份证复印件2、住院医疗互助保险计划书复印件3、社保统筹支付结算单和出院发票复印件4、入院证复印件5、出院证复印件6、其他资料申请时间：年月日

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