眼科临床路径

原发性急性闭角型青光眼临床路径2009年版）一、原发性急性闭角型青光眼临床路径 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 住院流程（一）适用对象。第一诊断为原发性急性闭角型青光眼（ICD-10:H40.203）行小梁切除术(ICD-9-CM-3：12.64)（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 -眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》（中华眼科杂志）1.症状：眼痛、头痛，恶心、呕吐，视力下降等。2.体征：眼压高，前房浅，结膜充血，角膜水肿，色素KP，青光眼斑，虹膜节段萎缩，前房角狭窄或关闭等。（三）治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的选择。根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《眼科临床指南（PPP）》（美国眼科学会编），《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》（中华眼科杂志）1.小梁切除术：房角关闭超过1/2圆周。22.激光/手术周边虹膜切除术：房角关闭小于1/2圆周，无青光眼性视神经损害。（四）标准住院日为5-7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：H40.203原发性急性闭角型青光眼疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-2天。1.必需的检查项目：1）血常规、尿常规;2）肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3）心电图，X线胸片。2.眼部常规检查：视力、眼压、前房、晶体、视盘情况，前房角镜检查。3.根据病情选择AB超、UBM、视野。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。2.选用抗菌药物滴眼液，预防性用药时间可1-3天。（八）手术日为入院第2-3天。31.麻醉方式：局部麻醉或表面麻醉。2.术内固定物：无。3.术中用药：麻醉常规用药。（九）术后住院恢复3-4天。1.必须复查的检查项目：前房形成及反应、瞳孔状况、滤过泡情况，结膜切口缝合情况，眼压，视力（矫正）。2.抗菌药物应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，结合患者病情合理使用。（十）出院标准。1.高眼压得到控制。2.前房基本恢复正常。3.结膜切口愈合好，无感染征象。（十一）变异及原因分析。1.患者术前存在持续性眼压高或眼轴短，真性小眼球等因素，容易出现恶性青光眼或脉络膜脱离等并发症，术后可能出现前房形成迟缓，需药物治疗甚至手术处理，导致住院时间相应延长。2.出现手术并发症，如结膜伤口愈合不良、滤过泡渗漏、前房形成迟缓、脉络膜渗漏、驱逐性脉络膜出血等，转入相应路径。3.第一诊断为原发性急性闭角型青光眼，又合并老年性白内障，需行青白联合手术者，不进入路径。4.需行全麻手术者不进入本路径。4二、原发性急性闭角型青光眼临床路径表单适用对象：第一诊断为原发性急性闭角型青光眼（ICD-10:H40.203）行小梁切除术(ICD-9-CM-3：12.64)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第1-2天住院第2-3天（术日）主□询问病史及体格检查□上级医师查房□手术：眼压控制正常下尽□完成病历书写□完善术前检查和术前评估快进行手术治疗要□开化验单□住院医师完成术前 小结 学校三防设施建设情况幼儿园教研工作小结高血压知识讲座小结防范电信网络诈骗宣传幼儿园师德小结 、术前□术者完成手术记录诊□上级医师查房与术前评估讨论、上级医师查房记录等□住院医完成术后病程疗□药物处理高眼压□向患者及家属交代病情，签署□上级医师查房工□初步确定手术方式和日期手术同意书、自费用品协议书□向病人及家属交代病情及□眼科特殊检查：前房角镜检查，术后注意事项作AB超，UBM，视野检查长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：□眼科二级护理常规同第一日□眼科术后二护理常规□饮食临时医嘱：□普食□抗菌药物滴眼液□常规准备明日在局麻下行小□抗菌药物+激素眼水□高渗剂降眼压（甘露醇或甘油梁切除术□非甾体类消炎药水盐水）□备皮洗眼□散瞳剂（必要时）重□口服碳酸酐酶抑制剂（醋甲唑胺）□术前1小时肌注止血针□口服抗菌药物□β受体阻断剂□术前晚口服镇静药（必要时）□口服肾上腺糖皮质激素点□受体激动剂（必要时）医□缩瞳剂□口服非甾体类消炎药（必嘱临时医嘱：要时）□血、尿常规□口服止血药□肝肾常规，凝血功能，感染性临时医嘱：疾病筛查，心电图，胸片□今日在局麻下行小梁切除□眼部AB超、UBM、视野（必要时）术□眼压控制不满意，必要时前房穿刺□病区环境介绍□指导患者熟悉病区环境□健康宣教：术后注意事项主□入院护理评估、介绍主管医护□执行医嘱□术后心理与生活护理要人员□介绍有关疾病的护理知识□执行术后医嘱□医院相关制度介绍□介绍相关治疗、检查、用药等□完成手术当日护理记录单护□饮食宣教、生命体征监测护理中应注意的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 书写理□介绍相关治疗、检查、用药等□宣教：围术期注意事项□观察动态病情变化，及时工应注意的问题□执行手术前医嘱与医生沟通，执行医嘱作□心理与生活护理□完成术前护理记录单书写□介绍相关治疗、检查、用□执行医嘱，完成护理记录单药等护理中应注意的问题病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名5时间住院第3-4天住院第4-5天住院第5-7天（术后第1日）（术后2日）（术后3-4日，出院日）□上级医师查房□上级医师查房□上级医师查房□注意眼压、伤口、滤过泡、□注意眼压、伤口、滤过泡、前□注意眼压、伤口、滤过泡、前房等情况房等情况前房等情况主□住院医师完成常规病历□住院医师完成常规病历书写□根据术后伤口、前房、滤要书写□如果出现浅前房、脉络膜脱过泡情况决定术后出院时诊离、或恶性青光眼，及时进行间疗相应处理□完成出院志、病案首页、工出院诊断证明书等病历资作料□向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如：复诊时间等长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：同术后当日□根据并发症情况予相应治疗□出院带药临时医嘱：□恶性青光眼：高渗剂，阿托品抗菌药物+激素眼水□如果滤过强、前房浅，必散瞳，复方托比卡安散瞳，口非甾体类消炎药水重要时包扎、散瞳服激素，醋甲唑胺，眼局部抗必要时散瞳剂点炎治疗□门诊随诊医□脉络膜脱离：阿托品散瞳，复嘱方托比卡安散瞳，口服激素，眼局部抗炎治疗临时医嘱：□出现并发症：局部注射□如果滤过强，前房浅，包扎□执行术后医嘱□执行术后医嘱□执行术后医嘱、出院医嘱主□健康宣教：手术后相关注□健康宣教：手术后相关注意事□进行出院指导：生活指导、意事项，介绍有关康复锻项，介绍有关康复锻炼方法饮食指导、用药指导要炼方法□术后用药知识宣教□监测患者生命体征变化、护□术后用药知识宣教□监测患者生命体征变化、术眼术眼情况变化理□监测患者生命体征变化、情况变化□完成术后及出院护理记录工术眼情况变化□术后心理与生活护理单作□术后心理与生活护理□完成术后护理记录单□完成术后护理记录单病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名6单纯性孔源性视网膜脱离临床路径2009年版）一、单纯性孔源性视网膜脱离临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为单纯性孔源性视网膜脱离（ICD-10:H33.001）行视网膜脱离复位巩膜扣带术（ICD-9-CM-3：14.4）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《眼科临床指南》（美国眼科学会编，中华医学会眼科学分会编译，人民卫生出版社）1.症状：视力突然下降伴视物遮挡。2.体征：眼底检查可见脱离的视网膜及视网膜裂孔。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）视网膜脱离复位巩膜扣带术指征：1.视网膜脱离不合并严重的增生性玻璃体视网膜病变；2.视网膜脱离不合并后极部视网膜裂孔；73.视网膜脱离不合并脉络膜脱离。（四）标准住院日为7-12天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:H33.001单纯性孔源性视网膜脱离疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-3天。1.必需的检查项目：1）血常规、尿常规；2）肝肾功能、血糖，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3）心电图，X线胸片；4）眼部AB超。2.根据患者病情需要可选择行眼底照像、OCT及FFA等检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。2.选用抗菌药物滴眼液，预防性用药时间可1-3天。（八）手术日为入院第2-4天。81.麻醉方式：局部麻醉，可行局部麻醉联合神经安定镇痛。2.手术内固定物：硅胶或硅海绵。3.术中用药：利多卡因、罗派卡因或布比卡因。4.术中用耗品：巩膜缝线，冷凝用气，激光探头,膨胀气体。（九）术后住院恢复5-8天。1.术后需要复查的项目：视力、眼压、结膜伤口、眼前节、视网膜相关检查，根据患者病情变化选择检查项目。2.选择用药：1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，结合患者病情合理使用抗菌药物，用药时间为1-2天；2）抗菌药物滴眼液；3）甾体激素滴眼液；4）散瞳剂。（十）出院标准。1.眼压正常范围。2.裂孔封闭，视网膜复位。3.伤口愈合好。（十一）变异及原因分析。1.术前评估为严重的增殖性玻璃体视网膜病变、巨大或9多发或后部视网膜裂孔需行玻璃体切割术，出现眼部（如结膜炎）或全身感染（感冒等）者，不进入路径。2.黄斑裂孔性视网膜脱离，或同时合并黄斑裂孔者不进入路径。3.复发性、牵拉性或渗出性视网膜脱离者，不进入路径。4.伴严重玻璃体积血、脉络膜脱离、先天性脉络膜缺损、脉络膜脱离等眼部异常，不进入路径。5.出现严重手术并发症（脉络膜驱逐性出血，巩膜穿孔，严重玻璃体积血，眼内炎等），转入相应路径。6.需行全麻手术者不进入路径。10二、单纯性孔源性视网膜脱离临床路径表单适用对象：第一诊断为单纯性孔源性视网膜脱离（ICD-10：H33.001）行视网膜脱离复位巩膜扣带术（ICD-9-CM-3：14.4）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-12天时间住院第1天住院第2天住院第3天□询问病史及体格检查,包括裂隙□上级医师查房□完成必要的相关科室会诊灯、三面镜和间接检眼镜检查□完善术前检查和术前评估□调整全身用药，控制血压、血主□完成病历书写□术眼完成眼科特殊检查：AB糖等要□开化验单超□裂隙灯和间接检眼镜检查诊□上级医师查房与术前评估□如有必要，完成相关检查：如□住院医师完成术前小结和术疗□初步确定手术方式和日期FFA，OCT等前讨论，上级医师查房记录等工□术眼抗菌药物滴眼液清洁结膜□对侧眼检查并制定治疗方案□签署手术同意书、自费用品协作囊□裂隙灯和间接检眼镜检查议书□术眼抗菌药物滴眼液清洁结□抗菌药物滴眼液清洁结膜囊膜囊长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：□眼科二级护理常规□眼科二级护理常规同第一日□饮食□饮食临时医嘱：（术前一日）重□抗菌药物滴眼液□抗菌药物滴眼液□常规准备明日在局麻下行视□散瞳剂□散瞳剂网膜脱离复位巩膜扣带术点临时医嘱：临时医嘱：□术前洗眼、备皮医□血、尿常规，血糖、肝肾功能，□FFA，OCT（必要时）□术前一小时充分散瞳嘱凝血功能，感染性疾病筛查□术前口服镇静药□心电图，胸片□术前1小时肌注止血药□眼AB超□眼底像（必要时）□病区环境及医护人员介绍□指导患者尽快适应病区环境□按医嘱执行护理治疗主□医院相关制度介绍□按医嘱执行护理治疗□饮食宣教□入院评估□介绍有关疾病的护理知识□观察生命体征要□执行医嘱□介绍相关治疗、检查、用药等□健康宣教：术前、术中注意事护□饮食宣教护理中应注意的问题项理□观察生命体征□饮食宣教□执行手术前医嘱工□介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题□观察生命体征□完成术前护理记录单书写作□体位介绍□完成护理记录单书写□完成护理记录单书写病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名11住院第2-4天﹡住院第3-5天时间（术后1日）（术日）□手术：有手术指征，无手术禁忌可手术□上级医师查房主□裂隙灯和间接检眼镜检查治疗要□注意眼压，伤口，玻璃体、视网膜□术者完成手术记录诊□住院医师完成常规病历书写□住院医师完成术后病程疗□上级医师查房工□向病人及家属交代病情及术后注意事作项长期医嘱：长期医嘱：□眼科术后二级护理常规□同术后当日重□眼部换药qd□饮食点临时医嘱：□抗菌药物滴眼液医□如眼压高，应用降眼压药物□激素滴眼液嘱□如炎症反应重，结膜下注射糖皮质激素□散瞳剂主□健康宣教：术后注意事项□执行术后医嘱□执行术后医嘱□观察动态病情变化，执行医嘱要□完成手术当日护理记录单书写□健康宣教：手术后相关注意事项，介绍护□观察动态病情变化，执行医嘱有关患者康复锻炼方法理□介绍术后正确体位□术后用药知识宣教工□介绍相关治疗、检查、用药等护理中应□监测患者生命体征变化、术眼情况变化作注意的问题□完成术后第一日护理记录单病情□无□有，原因：□无□有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名﹡注：如入院前已按要求完成部分术前检查，则手术前准备时间可适当缩短。12时间住院第4-6天住院第7-12天（术后2-3日）（出院日）□上级医师查房□上级医师查房□裂隙灯和间接检眼镜检查□裂隙灯和间接检眼镜检查主□注意眼压、伤口、玻璃体、视网膜□注意眼压、伤口、玻璃体、视网膜要□住院医师完成常规病历书写□住院医师完成常规病历书写诊□如果眼压增高，或玻璃体混浊则进行相□根据术后伤口、玻璃体腔、视网膜情况，疗应处理并发症是否控制等决定术后出院时间工□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书作等病历材料□向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如：复诊时间等长期医嘱：长期医嘱：□同术后当日□出院带药重□根据并发症情况予相应治疗抗菌药物滴眼液点□眼压增高：噻吗洛尔，酒石酸溴莫尼定、甾体激素滴眼液医醋甲唑胺非甾体类消炎滴眼液嘱□玻璃体混浊：碘制剂散瞳剂临时医嘱：□门诊随诊□炎症反应：局部注射主□执行术后医嘱□执行术后医嘱、出院医嘱□观察动态病情变化，执行医嘱□观察动态病情变化，执行医嘱要□健康宣教：手术后相关注意事项，介绍□进行出院指导：生活指导、饮食指导、用护有关患者康复锻炼方法药指导理□术后用药知识宣教□监测患者生命体征变化、术眼情况变化工□监测患者生命体征变化、术眼情况变化□完成术后相关护理记录单作□完成术后护理记录单病情□无□有，原因：□无□有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名13共同性斜视临床路径2009年版）一、共同性斜视临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为共同性斜视（ICD-10：H50.0-H50.4）行共同性斜视矫正术（ICD-9-CM-3:15.1-15.5）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.发病年龄、病程特点。2.相关眼部检查：屈光状态检查；戴镜去调节之后，三棱镜遮盖法测量斜视度；眼球运动检查；双眼视功能检查等。（三）治疗方案的选择。根据《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）1.诊断明确。2.有弱视者先治疗弱视。3.内斜视患者远视性屈光不正全部矫正、戴镜6-12个月。4.共同性斜视的斜度≥15。（四）标准住院日为≤5天。（五）进入路径标准。141.第一诊断必须符合(ICD-10：H50.0-H50.4）共同性斜视疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-2天。必需的检查项目：1）血常规、尿常规；2）肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3）心电图、X线胸片；4）检查视力、眼位、眼球运动、眼压、泪道；5）屈光检查：散瞳（显然）验光；6）主导眼、三棱镜检查、双眼视觉、眼外肌功能检查、Hess屏等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。2.选用抗菌药物滴眼液，预防性用药时间可1-3天。（八）手术日为入院第2-3天。1.麻醉方式：局麻或全身麻醉。2.眼内植入物：无。3.术中用耗品：缝线。15（九）术后住院恢复2天。1.术后需要复查的项目：视力，眼位、眼球运动，前节。2.术后用药：氨基糖甙类或喹诺酮滴眼液。3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，结合患者病情合理使用抗菌药物，用药时间为1-2天。（十）出院标准。1.手术后效果较好，病情稳定。2.伤口愈合好，伤口对合齐，缝线在位，伤口无感染征象。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.术前化验检查异常，需要复查相关检查，导致住院时间延长。2.术中发现眼外肌附着点位置异常及其他解剖异常，或出现严重手术并发症（眼球穿通、肌肉滑脱等），导致住院时间延长。3.术后炎症反应或并发症（伤口愈合不良等）需要进一步处理，导致住院时间延长。16二、共同性斜视临床路径表单适用对象：第一诊断为共同性斜视（ICD-10：H50.0-H50.4））行共同性斜视矫正术（ICD-9-CM-3:15.1-15.5）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤5天时间住院第1天住院第1-2天□询问病史与体格检查□上级医师查房与手术前评估主□完成首次病程记录□向患者及其家属交待围术期注意事项要□完成病历书写□继续完成眼科特殊检查□进一步鉴别诊断，除外A-V征、垂直斜视以及其他非共诊□开化验单同性斜视疗□上级医师查房□根据检查结果，进行术前讨论，确定手术方案工□初步确定手术方式和日期□住院医师完成术前小结和术前讨论，上级医师查房记录作长期医嘱：□眼科二或三级护理□饮食□抗菌药物滴眼液点术眼qid重□未成年人需陪住一人临时医嘱：点□血、尿常规，肝肾功能，感染性疾病筛医查，凝血功能嘱□心电图、胸片□眼科特殊检查：主导眼、三棱镜遮盖法检查原在位及各个诊断眼位上的斜视度、双眼视觉检查、立体视觉检查、眼外肌功能检查等□病区环境及医护人员介绍主□入院护理评估要□医院相关制度介绍护□执行医嘱理□饮食宣教、生命体征监测工□介绍相关治疗、检查、用药等护理中应作注意的问题□完成护理记录单书写病情□无□有，原因：变异1.记录2.护士签名医师签名等病历书写□签署手术知情同意书长期医嘱：□眼科二或三级护理□饮食□抗菌药物滴眼液点术眼qid□未成年人需陪住一人临时医嘱：□拟明日在局麻或全身麻醉下行左/右眼“共同性斜视矫正术”□备皮洗眼□全麻患者术前禁食水□局麻+镇静（必要时）□手术前物品准备、心理护理□手术前准备（沐浴、更衣）□按医嘱执行护理治疗□介绍有关疾病的护理知识□介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题□健康宣教：术前术中注意事项□完成术前护理记录单书写□提醒患者禁食水□无□有，原因：1.2.17时间住院第2-3天住院第3-4日住院第4-5日（手术日）（术后第1日）（术后第2日，出院日）□手术前再次确认患者姓名、性□检查患者，注意眼位、伤口、眼□上级医师查房，进行手术及别、年龄和准备手术的眼睛、球运动、前节等情况，注意观察伤口评估，确定有无手术并手术方案体温、血压等全身情况发症和伤口愈合不良情况，主□手术□上级医师查房，确定有无手术并确定今日出院要□完成手术记录发症□完成出院记录等诊□完成手术日病程记录□为患者换药□通知出院处疗□向患者及其家属交待手术后注□完成术后病程记录□通知患者及其家属出院工意事项□向患者及家属交代术后恢复情况□向患者交待出院后注意事作项□预约复诊日期□将出院记录副本及诊断证明交给患者长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：□眼科一级或二级护理□眼科二级护理□眼科二级护理重□饮食□抗菌药物滴眼液qid□抗菌药物滴眼液qid□抗菌药物滴眼液□口服抗菌药物□口服抗菌药物点□非甾体类消炎药水临时医嘱：临时医嘱：医□口服抗菌药物□换药、止吐等，根据病情需要下□今日出院嘱□未成年人需陪住一人达□出院用药：抗菌药物滴眼液临时医嘱：4次/日，持续2-3周□根据病情需要下达□健康宣教：术后注意事项□执行术后医嘱□执行术后医嘱、出院医嘱主□术后心理与生活护理□健康宣教：手术后相关注意事项□出院宣教：生活指导、饮食要□执行术后医嘱□介绍有关患者康复锻炼方法指导、用药指导护□完成手术当日护理记录单□术后用药知识宣教□协助患者办理出院手续、交理□观察动态病情变化，及时与医□监测患者生命体征变化、术眼情费等事项工生沟通，执行医嘱况变化□完成术后第二日及出院护作□介绍相关治疗、检查、用药等□术后心理与生活护理理记录单护理中注意的问题□完成术后第一日护理记录单病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名18上睑下垂临床路径2009年版）一、上睑下垂临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为上睑下垂（ICD-10:H02.4，Q10.10）行上睑下垂矫正术(ICD-9-CM-3:08.3)（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《眼科临床指南（PPP）》（美国眼科学会编）1.出生后数月、数年双眼上睑下垂遮盖瞳孔2mm以上，上睑部分或全部不能提起，伴有耸眉、下颌上抬、仰头视物等特殊面容；单眼上睑下垂遮盖瞳孔，存在弱视的可能性。2.提上睑肌肌力试验小于或等于4mm、额肌功能良好、Bell征阳性、眼位及眼球运动无异常。3.鉴别诊断：1）因神经系统疾病、其他眼部或全身性疾病所致的获得性上睑下垂；2）Marcus-Gunn综合症。（三）治疗方案的选择。19根据《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）和《眼科手术学—理论与实践》（人民卫生出版社）1.先天性上睑下垂以手术治疗为主。如果遮盖瞳孔，为避免弱视应尽早手术，特别是单眼患儿。2.因神经系统疾病、其他眼部或全身性疾病所致的获得性上睑下垂应先进行病因治疗或药物治疗，如无效时再考虑手术治疗。3.先天性动眼神经麻痹应先施行斜视矫正术，术后眼位正位、Bell征阳性者再行上睑下垂手术。4.根据患者病情选择手术方式：包括提上睑肌缩短术、额肌瓣悬吊术、阔筋膜或硅胶悬吊术、Müller肌缩短术和提上睑肌腱膜修补术等。（四）标准住院日为5-7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:H02.4，Q10.10上睑下垂疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-2天。1.必需的检查项目：201）血常规、尿常规；2）肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3）心电图、X线胸片（全麻患儿）。2.眼部专科检查：1）检查视力和矫正视力；2）检查提上睑肌肌力和上睑下垂量；3）检查上直肌和下斜肌等眼外肌功能；4）检查有无Bell’s现象和上睑迟滞现象；5）检查有无MacusGunn现象，必要时进行新斯的明试验。3.根据患者病情可选择超声心动图等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕号）执行，结合患者病情合理使用抗菌药物。2.选用喹诺酮类或妥布霉素（儿童）类眼液，预防性用药时间为1-3天。（八）手术日为入院第2-3天。1.麻醉方式：局麻或全麻（儿童）。2.手术内固定物：无。3.术中用药：麻醉常规用药。（九）术后住院恢复3-4天。211.必须复查的检查项目：1）角膜上皮、上睑、结膜情况；2）缝线位置、切口对合情况；（3）眼球运动情况和Bell’s现象。2.术后用药：一般不需用药，抵抗力较差患者可酌情使用头孢或喹诺酮类抗菌药物，用药时间为1-2天。（十）出院标准。1.伤口愈合好，无活动性出血及感染征象。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.术前化验检查异常，需要复查相关检查，导致住院时间延长。2.有影响手术的合并症，如矫正不足、矫正过度、上睑内翻倒睫、暴露性角膜炎、结膜脱垂和眉额区血肿等，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。22二、上睑下垂临床路径表单适用对象：第一诊断为上睑下垂（ICD-10：H02.4，Q10.10）行上睑下垂矫正术(ICD-9-CM-3:08.3)患者姓名：住院日期：年月时间住院第1天□询问病史及体格检查主□完成病历书写□开化验单或补充完善要□上级医师查房与术前评诊估疗□初步确定手术方式和日工期作长期医嘱：□眼科三级护理□饮食□抗菌药物滴眼液点术眼重临时医嘱：点□血常规、尿常规、肝肾功医能、凝血功能、感染性疾嘱病筛查□需全麻者查胸片、心电图□超声心动图（必要时）□病区环境及医护人员介绍主□入院护理评估要□医院相关制度介绍护□执行医嘱理□饮食宣教、生命体征监测工□介绍相关治疗、检查、用作药等应注意的问题□完成护理记录单书写病情□无□有，原因：变异1.记录2.护士签名医师签名性别：年龄：门诊号：日出院日期：年月日住院第1-2天□上级医师查房□完成术前准备与术前评估□根据体检行术前讨论，确定手术方案□完成必要的相关科室会诊□住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写□签手术知情同意书□向患者及家属交待围手术期注意事项长期医嘱：□患者既往基础用药临时医嘱：术前医嘱：□常规准备明日在局麻或全麻下行◎睑下垂修补术：额肌瓣矫正术、额肌腱膜瓣悬吊术、硬脑膜异体额肌悬吊术；◎上睑下垂提上睑肌缩短或折叠术、上睑肌腱膜前徙术□术前禁食水（全麻患者）□术前术眼结膜蘘冲洗□指导患者尽快适应病区环境□介绍有关疾病的护理知识□介绍相关治疗、检查、用药等应注意的问题□术前心理与生活护理□健康宣教：术前术中注意事项□执行手术前医嘱□完成术前护理记录单书写□无□有，原因：1.2.住院号：标准住院日：5-7天住院第2-3天（手术日）□手术□术者完成手术记录□住院医师完成术后病程□上级医师查房□向患者及家属交待病情及术后注意事项长期医嘱：□眼科术后二级护理□饮食□抗菌药物滴眼液点术眼□抗菌药物眼膏涂术眼临时医嘱：□今日在局麻或全麻下行◎睑下垂修补术：额肌瓣矫正术、额肌腱膜瓣悬吊术、硬脑膜异体额肌悬吊术；◎上睑下垂提上睑肌缩短或折叠术、上睑肌腱膜前徙术□伤口冰敷□观察生命体征变化□伤口渗出□健康宣教：术后注意事项□术后心理与生活护理□执行术后医嘱□完成手术当日护理记录单书写□观察动态病情变化，执行医嘱□介绍相关治疗、检查、用药等应注意的问题□无□有，原因：1.2.23时间住院3-5天住院5-6天住院7天（术后第1-2天）（术后第3天）（术后第4天，出院日）□上级医师查房，观察病情□上级医师查房，进行手术及□完成出院记录、病案首页、出变化伤口评估，拆除皮肤缝线，院证明书主□住院医师完成常规病历书确定有无手术并发症，观察□向患者及家属交待出院后的要写切口愈合情况，明确是否出注意事项，如：返院复诊的时诊□注意眼睑肿胀瘀血程度，院间、地点，发生紧急情况时的疗眼睑睑缘位置，睑裂闭合□住院医师完成常规病历书处理工不全程度写作□观察有无结膜脱垂，角膜是否清亮，角膜上皮是否有脱失长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：□眼科术后二级护理□眼科术后二级护理□出院带药重□饮食□饮食术眼抗菌药物眼膏涂眼□抗菌药物滴眼液点术眼□抗菌药物滴眼液点术眼术眼润眼凝胶涂眼要□抗菌药物眼膏涂术眼□抗菌药物眼膏涂术眼□术后7-10天拆除术眼上眼睑医临时医嘱：临时医嘱：皮肤缝线（门诊）嘱□术眼常规换药□术眼常规换药□术后复诊□术眼绷带包扎或伤口冰敷□拆除术眼下眼睑皮肤牵引□弱视治疗缝线□执行术后长短期医嘱□执行术后长短期医嘱□出院指导及注意事项□健康宣教：手术后相关注□监测患者生命体征变化、观□执行医嘱、完成出院护理记录意事项，介绍有关患者康察术眼：◎倒睫◎结膜脱垂单复锻炼方法◎暴露性角膜炎◎睑缘位主要□术后用药知识宣教置◎肿胀程度□监测患者生命体征变化、□执行医嘱，落实护理措施护理观察术眼：◎倒睫◎结膜□术后心理与生活护理工作脱垂◎暴露性角膜炎◎睑□完成术后护理记录单缘位置◎肿胀程度□执行医嘱，落实护理措施□术后心理与生活护理□完成术后护理记录单病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名24老年性白内障临床路径2009版）一、老年性白内障临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为老年性白内障（ICD10：H25.901）行超声乳化白内障摘除术+人工晶体植入术（IOL）（ICD-9-CM-3：13.41+13.71）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）病史：渐进性视力下降；体格检查：晶体出现混浊；眼底模糊，红色反光黯淡。（三）治疗方案的选择依据。根据《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）诊断明确；视力低于0.5；征得患者及家属的同意。（四）标准住院日为6天。（五）进入路径标准。第一诊断必须符合ICD10：H25.901老年性白内障疾病编码；当患者同时具有其他疾病诊断，如住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程的实施时，可以进入路径。25（六）术前准备（术前评估）1-2天，所必须的检查项目。检查眼压、泪道；感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；心电图；血常规、尿常规、凝血功能、血生化（包括肝肾功能、血糖）；眼科A.B超+角膜曲率；其他根据病情需要而定：胸透或胸部X光片、角膜内皮细胞计数、显然验光。（七）术前用药。术前抗菌药物眼药水，4-6次/日，用药2-3天。（八）手术日为入院第2-3天。麻醉方式：表面麻醉或球后/球周阻滞麻醉；手术方式：超声乳化白内障摘除术+人工晶体植入术（IOL）；眼内植入物：人工晶体；术中用耗品：粘弹剂、一次性手术刀、缩瞳剂、眼内灌注液或平衡液、显微手术缝线；手术用设备：显微镜、超声乳化仪；输血：无。（九）术后住院恢复3天，必须复查的检查项目。裂隙灯检查；视力；眼压；26术后用药：抗菌药物+类固醇激素眼药水，必要时加用非甾体类消炎眼药水；预防性抗菌药物使用第一、二代头孢类，术后72小时停止使用。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。手术后反应较轻，病情稳定；切口闭合好，前房形成；眼压正常，裂隙灯检查无明显异常，人工晶体位置良好。（十一）有无变异及原因分析。等待术前检验结果；术后炎症反应或并发症；患者其他原因。27二、老年性白内障临床路径表单适用对象：第一诊断为老年性白内障（ICD10：H25.901）行超声乳化白内障摘除术+人工晶体植入术（IOL）（ICD-9-CM-3：13.41+13.71）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日6天时间住院第1天住院第2天住院第3天（手术日）主□询问病史□核实各项检查结果正常□术前再次确认患者姓名、性□体格检查□上级医师查房与术前评估别、年龄和手术眼别要□交代病情□向患者及家属交待术前、□实施手术诊□完成“首次病程记录”和术中和术后注意事项□完成“手术记录”疗“住院病历”□患者选择人工晶体（IOL）□向患者及其家属交待手术工□选择手术用“粘弹剂”后注意事项作□签署“手术知情同意书”长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：□眼科Ⅱ级护理、Ⅲ级护理□眼科Ⅱ级护理、Ⅲ级护理□眼科I级或II级护理□抗菌药物眼水点术眼（4次/□抗菌药物眼水点术眼（4次/□口服抗菌药物日）日）临时医嘱：临时医嘱：临时医嘱：□根据病情需要制定重□血尿常规□明日在表面麻醉或球后/点□感染性疾病筛查（包括乙球周阻滞麻醉麻醉下行医肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；左/右眼超声乳化＋人工嘱□凝血功能检查晶体植入手术□心电图□术前30分钟术眼滴“复方□眼科A+B超测角膜曲率脱品酰胺”或其他散瞳药水2次□术前15分钟术眼滴表麻药3次□入院护理评估□手术前物品准备□随时观察患者情况主要护□健康教育□手术前心理护理□术前冲洗结膜囊□执行医嘱□手术前患者准备□术后心理与基础护理理工作□执行医嘱□执行医嘱□术后健康教育病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班签名医师签名28时间住院第4日（术后第1日）住院第5日（术后第2日）住院第6日（术后第3日）□检查患者术眼□检查患者术眼□上级医师查房，确定是否可主□上级医师查房，确定有无□上级医师查房，确定有无手以出院，若患者可以出院，要手术并发症术并发症则需完成“出院记录”诊□更换敷料□更换敷料□通知出院处疗□完成病程记录□完成病程记录□通知患者及其家属出院工□向患者及家属交代术后□评估患者明日是否可以出院□向患者交待出院后注意事项作恢复情况□预约复诊日期□出具“诊断证明书”长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：□眼科I级或II护理□眼科Ⅲ级护理□眼科Ⅲ级护理重□抗菌药物+类固醇激素眼抗菌药物+类固醇激素眼药□抗菌药物+类固醇激素眼药药水水水点□口服抗菌药物□口服抗菌药物□口服抗菌药物医临时医嘱：临时医嘱：临时医嘱：嘱□根据病情需要制定□根据病情需要制定□今日出院□出院带药：抗菌药物+类固醇激素眼药水4次/日，持续2-3周主要护□随时观察患者病情□随时观察患者病情□出院宣教□执行医嘱□执行医嘱□如果患者可以出院，协助患者理工作办理出院手续、交费等事项病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班签名医师签名29抄送：国家中医药管理局，总后卫生部，卫生部有关直属单位，有关大学医院管理部门，中华医学会，中国医院协会、中国医师协会、中华口腔医学会、中国康复医学会。卫生部办公厅2009年10月15日印发校对：胡瑞荣30