JSA工作安全分析调查

工作安全分析调查（JSA）安全部整理编辑2014年4月14日第*页目的和范围 1.1落实安全生产隐患排查 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ，确保在好来工厂发生的所有作业活动、场所得到风险预评预控；消除重大的危害，减少事故；风险管理细化到每一具体作业； 1.2由作业者本人管理自己作业中的风险，通过参与对JSA的编写,讨论,沟通,遵守及修订等,提高员工识别和控制风险及的能力；持续的改善安全标准和工作条件。 1.2适用于好来员工、以及所有进入好来工厂的承包商施工人员、访客和其他业务活动的风险评估。尤其是： 目前无SOP/WI/PPM管理、控制的业务活动； 生产方式和生产工艺的变化而新增的业务活动； 改变现有的作业和可能偏离程序的非常规作业； 法律、法规及其它要求的变化； 事故或未遂事件发生后；定义 3.1工作安全分析（英文缩写JSA）：仔细分解、记录每个岗位工作活动的关键步骤，辨识过程中的危害源，运用一种或几种 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 方法，定性、定量或半定量地评价其风险程度，同时制定有效的预控措施将风险降低到可接受程度。 3.2危险因素（也称危险源）：可能造成人员伤害、职业相关病症、财产损失、作业环境破坏或其组合的根源或状态。 3.3辨识危险因素：识别危险因素的存在并确定其特性的过程。识别应遵循的原则：科学性；系统性；全面性；预测性； 辨识危险源方法可选取以下一种或几种：a.询问和交流；b.现场观察；c.查阅有关记录；d.获取外部信息；e.工作任务分析。 3.4辨识危险因素的三种状态。正常状态：生产连续运行；异常状态（故障停机、转产、维护保养、非计划停电；紧急状态：火灾、地震、事故排放。 3.5辨识危险因素的三种时态：过去：历史环境问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 及影响；现在：现行活动、产品、服务问题及环境影响；将来：现场问题可能导致将来影响。3.4隐患与危险源的关系： 危险源是隐患的母体，一般隐患来自于危险源之中。一是客观上已经存在的、违反有关法规标准的实际危险源，而不仅仅是潜在或未来可能的东西；二是将隐患应当看做是较高风险值的危险源，是不可容许的临界状态，是必须采取措施进行整改和控制的危险源。定义 3.5风险：是衡量某一种危险引发事故、造成伤害或疾病的概率和后果的尺度，是危险事件发生的可能性与后果的结合。风险=发生危险事件的可能性×后果。 3.6残余风险:对原有风险制定或实施改进措施后尚存的风险。如：漏掉的关键步骤、危险源、不适用的PPE、含糊不清的作业指引等。 3.7作业条件风险评价法：又称LEC法，是一种简单易行的，评价操作人员在具有潜在风险性环境中作业时危险性的半定量评价法：3.9危险因素评价法：又称LEC法，是一种简单易行的，评价操作人员在具有潜在风险性环境中作业时危险性的半定量评价法：危险事件的可能性×暴露频率×事故后果。定义 3.8风险等级：C级风险D≤20；B级风险21≥D≤159；D≥160A级风险；当出现下列任意一项时，可直接确定为不可容许”A级”风险： 现状严重不符合法律、法规、国家安全标准、集团安全标准及公司安全 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ； 相关工作岗位员工有合理抱怨和强烈要求； 曾经发生过事故，且未采取有效防范、改进控制措施的工作岗位； 直接观察到可能导致严重后果，且无适当控制措施的工作岗位；职责 4.1安全部： 负责更新和维护本程序及表格，负责制定全厂的JSA活动计划、JSA复评计划； 负责编辑维护相关的培训资料，并为车间部门的培训提供技术支援和现场指导； 负责建立全厂电子板《工作安全风险评估调查表》和《岗位残余风险评估分析表》台帐，每半年回顾总结执行情况；职责 4.2部门安全协调员： 负责组织建立本部门JSA小组，负责制定JSA培训计划、JSA复评计划和审核《工作安全分析评估表》和《岗位残余风险评估分析表》，并建立纸质和电子台帐； 负责在项目变更时对新增或变化的岗位、设备和环境组织风险预评预控； 每半年负责回顾总结本部门的JSA情况，同时在事故发生后马上对事故岗位的风险重新评估，将新发现的、确认的关键步骤和新增的安全要求、指引及时补充到相关的SOP/WI/PPM/JSA的相关文件里；将改善措施例入当月部门的隐患计划中。职责 4.3区域主管/经理： 学习和撑握JSA风险分析原理原则，审批本部门的JSA评估表； 当部门人员和环境变更时，提前与部门安全协调员沟通，提前做好风险预评预控； 组织资源将JSA的关键步骤、安全要求写入书面指引文件，执行标准化操作； 4.4当班科文/高仓： 学习和撑握JSA风险分析原理原则，熟悉本部门各岗位危险源和预控措施； 组织本班组人员开展风险评估复查工作，主动发现和修改有缺陷的文件指引； 监督本班组员工落实标准化操作，及时纠正、报告和记录发现的事故隐患；职责 4.5技术员： 学习和撑握JSA风险分析原理原则，熟悉本部门各岗位危险源和预控措施； 负责培训新人正确的操作生产设备、工具和正确佩戴劳保用品，主动报告“不安全行为、物的不安全状态”和有缺陷的文件指引； 4.6操作员、普工： 学习和撑握JSA风险分析原理原则，熟悉本岗位危险源和预控措施； 正确操作生产设备、工具和佩戴劳保用品，主动报告“人的不安全行为、物的不安全状态”和没有文件指引的业务活动；一、办公室不安全因素1、摔倒：☆这是最常见的办公室事故，滑倒，绊倒等；☞可能造成摔伤、扭伤等，严重的可能骨折；12一、办公室不安全因素43×56一、办公室不安全因素√先成立部门JSA小组 JSA小组组长：基层单位负责人指定，通常是由完成工作任务的班组长（科文）担任，必要时由技术或设备负责人担任； JSA小组成员：应由管理、技术、安全、操作等人员组成； JSA小组要具备的能力： 熟悉JSA方法 了解工作任务、区域环境和设备； 熟悉相关的 操作规程 操作规程下载怎么下载操作规程眼科护理技术滚筒筛操作规程中医护理技术操作规程 。第*页工作任务初步审查 部门安全协调员依据工作计划、变更需求，提出岗位风险评估或岗位风险复评。 由科文组织人员对岗位进行风险评估。 谁审核? 由部门安全协调员、部门主管/经理审核算 要做哪些工作? 部门安全协调员判断是否需要做JSA 明确执行JSA的人员 明确工作计划第*页JSA的管理流程工作任务审查风险评估改善措施建立岗位清单风险复评持续改善每年总结反馈培训第*页JSA的管理流程工作任务审查风险评估改善措施建立岗位清单风险复评持续改善每年总结反馈培训第*页JSA的工作步骤 第一步:把工作分解成具体工作任务或步骤 第二步:观察工作的流程,识别每一步骤相关的危害 第三步:评估风险 第四步:确定预防风险的控制措施第*页第一步：把工作分解成具体工作任务或步骤分解步骤时应注意： 从头到尾列出每一关键步骤并拍图片; 不可过于笼统或过于细节化； 每一作业步骤应是“做什么”而不是“如何做什么”； 如作业步骤超过10步则应考虑划分成不同的作业。第*页第一步：把工作分解成具体工作任务或步骤 例：换灯泡作业 搬梯子 支好梯子 上梯子 换灯泡 下梯子 把梯子放回原处第*页第二步：观察工作流程，识别每一步骤的危害你不需要是科学家或者教授来做!对危险的认识很多时候依赖经验——请有经验的师傅帮助第*页问题 如何辨识危险？ 一般的经验 安全培训教材 国家、集团和公司安全标准要求 事故教训 未遂事件 员工的担心第*页*危害事件识别方法*“5×5”危害事件识别方法5（上、下、前、后、侧）×5（人、机、料、法、环）从5个方向，每个方向分别考虑5个要素。人的不安全行为物的不安全状态 上： 头部以上、地面以上悬空不接触地面的部分 下： 脚下、工作平面以下区域 前： 操作过程正前方区域 后： 操作过程后方区域 侧： 合作配合作业、交叉作业等 料： 生产过程中使用的材料、工件是否安全 人： 就是对操作人员是否有技能需求？工作区域内是否有交叉作业？相关人员是否有不安全行为？例如：技术或能力欠缺，精神不集中、操作有风险、及未正确佩戴合适的劳保用品等 机： 工作区域内及生产过程中使用的工具、设备存在缺陷;或设备设计、安装、老化等原因造成对人伤害的可能性； 环： 如操作空间狭窄、噪声、粉尘、高温及低温或照明不足等不良环境； 法： 作业方法、操作流程、维护保养方法等是否合理；岗位、作业活动、危害因素、隐患等级、控制现状；事故发生概率(L)、人员暴露频度(E)、后果严重程度(C)、风险等级（D）等。*表格内容：第*页工作安全分析评估表第*页第*页有没有残余风险？安全精益二合一检查表第*页如果有精益生产表，可直接将评估结果粘贴到此表上* 车间：XX工段：底盘班组：工种/工位：XXXL 上 活动/设备 危害事件 前 活动 危害事件 人 － － 人 － － 机 1.机运链；2.日光灯；3.工装夹具；4.车辆吊架 1.机运链上铁质部件掉落；2.日光灯掉落；3.夹具移动撞人；4.车辆吊架移动撞人 机 1.气动扭矩枪；2.榔头；3.手持式充电扭矩枪 1.扭矩枪旋转伤手；2.榔头砸手； 料 横梁总成 1.未固定好或夹具缺陷，物料掉落；2.物料边缘尖锐，划伤 料 后备箱垫板 取料弯腰，腰肌劳损 环 打开的引擎盖、后备箱盖低于头顶 1.头部撞伤 环 手在发动机仓内作业，空间狭小 手被发动机仓内部件划伤 法 检查JIS中安全提示 JIS安全提示未指出物料掉落的风险 法 检查JIS中安全提示 　 　 　 　 　 下 活动 危害事件 后 活动 危害事件 人 随机运链移动 滑倒 人 背后有员工在工作 后退撞人 机 － － 机 1.移动料架；2.夹具上的横梁总成；3.打开的车门 1.随机运链移动时绊到料架气管摔倒；2.随机运链移动时撞到夹具上的横梁总成；3.撞上打开的车门 料 － － 料 － － 环 － － 环 － － 法 － － 法 检查JIS中安全提示 　 　 侧 活动 危害事件 备注： 人 有员工在同时作业 正常情况下不干涉 上： 头部以上、地面以上悬空不接触地面的部分 机 － － 下： 脚下、工作平面以下 料 － － 前： 操作过程正前方 环 － － 后： 操作过程正后方 法 检查JIS中安全提示 　 侧： 两侧、合作配合作业、交叉作业等作业条件危险性评价法： 又称LEC法，是一种简单易行的，评价操作人员在具有潜在危险性环境中作业时危险性的半定量评价法。 评价操作人员伤亡的分析大小从L(事故发生可能性)、E(人员暴露于危险中的频度)和C(一旦事故发生可能造成的后果严重程度)三方面因素考虑。 其计算式为：D=L×E×C*危害因素评价方法 无需深奥的理论，便于在较短时间内使广大的危害因素识别评价人员掌握； 通过半定量计算，可分析出各危害因素的风险等级，进而采取控制措施。优点：*危害因素评价方法 L、E、C的取值标准只是一个较笼统的概念； 需要分析者有各方面的知识和对评价对象有一定的经验； 同一个风险不同的人会评价出不同的结果。缺点：*危害因素评价方法危害=被撞到和受伤风险=实际被撞到和受伤的机会暴露的频率:-你是每年,每月,每天,每小时都过吗?严重性: 可能的严重的伤害或致死可能性:-发生的实际的机会危害和风险的例子：经过拥挤的马路第*页D=L×E×C第*页*LECD评价法C--发生事故产生的后果 分值 后果 财产损失（万） 人员伤亡 100 2000及以上 3人及以上死亡 40 1000~2000 2~3人死亡 15 300~1000 1人死亡或3人以上重伤 7 150~300 重伤或4人以上轻伤 3 70~150 1~3人轻伤 1 1~70 微伤*参考的示例 序号 岗位 活动 危害事件 危害因素 现状 L E C D=L·E·C 风险等级 风险控制策划 备注 物 人 环境 技能 控制 应急 1 009L 安装天窗 物体打击－头部被砸伤 夹具失灵，天窗掉落 　 　 　 TPM 医疗急救预案 0.5 10 3 15 f轻度风险 现状控制 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 1 C27 焊接操作 机械伤害－焊枪电极夹伤手 　 将手放在焊枪挤压点内 开关被误触发 培训－焊枪挤压点知识 工程控制－焊枪增加防误触发装置 医疗急救预案 0.5 10 7 35 e低风险 现状控制 　 2 C27 焊接操作 灼烫－火花飞溅灼伤眼睛、皮肤 焊接飞溅 　 　 　 PPE－防护眼镜、牛仔工作衣、裤 医疗急救预案 1 10 3 30 e低风险 现状控制 　 3 C27 焊接操作 触电 电缆磨损 　 　 　 TPM 医疗急救预案 0.2 6 15 18 f轻度风险 现状控制 　 4 C27 焊接操作 火灾 焊接飞溅 　 有可燃物 　 工程控制－垃圾桶加盖 消防应急预案 1 10 3 30 e低风险 现状控制 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 1 维修工 烘房焚烧炉检修 中毒和窒息 烃烷类等有害气体物质 未正确佩戴PPE 受限空间 高风险作业培训－受限空间 PPE，作业许可 应急预案 1 10 3 30 e低风险 现状控制 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 1 铲车驾驶 铲车运输行驶 车辆伤害－撞伤人 刹车等安全装置失灵 　 　 特种作业操作证－铲车 PM/TPM，定期保养 医疗急救预案 0.2 6 7 8.4 g轻微风险 现状控制 　 2 铲车运输行驶 车辆伤害－撞伤人 铲运物体遮挡驾驶员视线 　 　 特种作业操作证－铲车 SOS/JIS－倒车行驶 医疗急救预案 0.2 6 7 8.4 g轻微风险 现状控制 　 3 铲车运输行驶 车辆伤害－撞伤人 　 违章超速行驶 　 特种作业操作证－铲车 SOS/JIS－车速不超过5km/h 医疗急救预案 0.5 6 3 9 g轻微风险 现状控制 　确定预防风险的控制措施 通过目前存在的安全措施方法来评估保护系统 安全规则,程序和手册 操作程序 许可系统(七项高危作业：登高作业/电力作业/受限空间/动火作业/吊装作业/拆除作业/管道作业) 监控和取样 审核 培训/信息/指导 监督 应急计划 个人防护装备(PPE)第*页 如果目前的安全控制措施不足以控制危害，要采取进一步的安全控制措施，直到风险可以接受控制措施的防护层次1. 消除:消除风险2. 取代:减少源头的风险或移除源头3. 工程控制:采取技术的防护措施（防错法、防呆法）4. 管理控制:培训+程序+指导(危险警示）5. PPE:使人们配备PPE第*页第*页指引文件在预防风险的贡献系数值改进措施策划后，应对其残余风险进行评价 残余风险应是可容许风险; 残余风险应在原风险水平以下; 是否仍有改进余地。*残余风险评估JSA工作计划JSA回顾 团队评审 JSA工作前评审 JSA工作后评审第*页任务分析 □书面式任务分析：分析确定我们所希望的在已发生了 事件的整个工作过程中人所应该实施的正确动作。 □实践式任务分析：调查事件发生过程各环节中人的真 实活动。 □通过两者的比较确定“书面指导”与“实践作业”的冲突点或指引的不足。 □确定这些差异对事件后果的影响。*（分析人因事件）任务分析*好来化工（中山）有限公司安全部任务分析 书面式任务分析要做的两重工作： 1、将事件相关的整个工作分成具体的每一步骤工作，查找所有相关规定，咨询资深人员，确定电站原本要求的每一步骤工作的正规做法，并记录下来。 2、分析研究以上正规要求是否存在不当的、要改进之处，以及对事件发生有无影响。记录下来，列出期望的最佳做法。（程序改进、良好实践）**好来化工（中山）有限公司安全部任务分析---书面任务分析书面式任务分析的步骤1、获取初步信息，确定任务分析的范围。2、获取可利用的信息☆相关规程☆流程图、仪表图、☆对执行任务的人员进行访谈，以获得关于任务应如何进行的资料（正常的）。3、将任务分成若干小的行动或步骤。4、在任务分析工作单上按发生次序写下步骤或行动的名称。5、在任务分析工作单写出每一小步工作要求的做法。6、可以分析被期望的正确做法，以找出原本存在的要求上的或事件发生前潜藏的不足。*好来化工（中山）有限公司安全部*任务分析---实践式任务分析实践式任务分析□调查在事件发生过程中，该任务是如何被执行的。□由当事人为未参与该任务的调查员重新一步步演绎一遍任务，将每一步的实际做法记录下来，这种方式称为实践式任务分析。□目的是确定工作人员是怎样“真正”执行任务的，并将之与书面式任务分析所得做法进行比较，寻找并记录差别，即为故障*好来化工（中山）有限公司安全部*任务分析---实践式任务分析实践式任务分析◇准备好书面任务分析。◇选择事件中执行任务的人（当事者）。如果任务是由群体完成，则每个当事者在演绎任务时起相同的作用。◇由当事者详细再现任务的执行过程，调查者详细记录动作、其所使用工具、设备和各种显示。◇与书面式任务分析相对比，寻找二者之不同，记录任何有偏差或有问题的地方，特别是不恰当（不安全）动作，即为“残余风险”。★实践式任务分析的前提：参与的演绎人员应该是原先执行该任务的人。*好来化工（中山）有限公司安全部*好来化工（中山）有限公司安全部**岗位残余风险评估分析表好来化工（中山）有限公司安全部*思考：例三请做出“关闭稳压器人孔”的实践式任务分析（以时序图形式）比较两种任务分析找出故障所在。2004年4月\RCA例三：提前关闭稳压器人孔.ppt任务分析举例孰长孰短？*好来化工（中山）有限公司安全部*任务分析举例附录一PT-534/535—反应堆紧急停堆事件（例四）*好来化工（中山）有限公司安全部*岗位残余风险书面任务分析举例* 步骤 要求的执行人 要求的行动 动作设备 工具 备注/问题 1 一名负责人和两名高级技术员 校准6个主蒸汽管压力变送器 一个班标定一个 2 主管技师（负责人） 在控制室将PT534放在试验位置 PT534开关触发主控室一个报警 3 主管技师 令高级技术员A隔离PT534传感线 头戴式耳机 4 高级技师A 口头命令高级技师B隔离PT534 口头 5 高级技师B 按标牌查找PT534，核实标牌正确好来化工（中山）有限公司安全部**岗位残余风险书面任务分析举例 步骤 要求的执行人 要求的行动 动作设备 工具 备注/问题 6 高级技术员A 监督并验证PT534标牌正确 7 高级技术员A 指令B隔离PT534 PT534 8 高级技术员B 连接试验设备并提起导线 … …… …… … …… ……好来化工（中山）有限公司安全部**岗位残余风险实践任务分析举例 步骤 执行人 行动 动作设备 工具 备注/问题 1 一名负责人、一名高级技术员和一名受训者 校准6个主蒸汽管压力变送器 一个班标定六个 2 主管技师（负责人） 在控制室将PT534放在试验位置 PT534开关触发主控室一个报警 3 主管技师 令高级技术员隔离PT534传感线 头戴式耳机 4 高级技师 口头命令受训者隔离PT534 口头 5 受训者 走到PT534附近查看标牌，看出是PT535好来化工（中山）有限公司安全部**岗位残余风险实践任务分析举例 步骤 要求的执行人 要求的行动 动作设备 工具 备注/问题 6 高级技术员 在一旁站立 7 高级技术员 听到受训者说找到PT534后指令其隔离PT534 PT534 8 受训者 连接试验设备并提起导线 … …… …… … …… ……好来化工（中山）有限公司安全部*任务分析举例* 步骤 故障 影响评价 备注 1 按规定要求的一个高级技术员换成了一个受训者 不具备此工作的技能 5 受训者将PT534看成是PT535 走错间隔，将在错误设备上工作 6 高级技术员未对受训者实施监督并实施独立验证 失去一道屏障，使已发生的错误得不到纠正 … …… …… … …… ……附录一PT-534/535—反应堆紧急停堆事件5.2.3.5 检查反应堆停堆状态面板上，没有任何安注或蒸汽管道隔离功能的状态显示灯是亮的。（在模式3-6，可不必使用此步骤）5.2.3.6 在保护装置I的端子箱01里，找到在0848位置上的“通道测试”卡PS—534。把开关FS/534A和FS/534B设置在“测试”位置。5.2.3.7 在保护装置I的端子箱01里，找到在0847位置上的“主测试”卡UY/761T。把Sw67设置在测试位置。5.2.3.8 如果是在模式1或模式2下，再一次通知操作员将AB/PT0534切除。5.2.3.9 找到蒸汽管廊里的PT0535。关闭隔离阀传感器。5.2.3.10 用某一适当型号的自重测试器泵作为测试压力源。5.2.3.11 用压力计将压力输入源和总管的测试输入端口相连接。5.2.3.12 移去变送器的覆盖面板5.2.3.13 使用一个直流电压表，在正（+）极和负（—）极检查供应给变送器的电压。数值应大约在25—45伏（直流）之间。如果低于20V，就应在校准之前检查环路的电源问题。5.2.3.14 从变送器端子盒上脱开正极的导线，把数值为50欧姆的精密电阻和当前环路串联。*好来化工（中山）有限公司安全部*与高级技术人员访谈的详细内容（PT-534操作过程）1.     最近在仪控部门刚开始开展独立确认。这里的高级技术人员没有接受过这方面的培训，他们认为这是一个质量控制特征，而不认为是要求他们确认已经执行步骤的独立确认。2.     高级技术人员是在变送器上进行工作培训的教员。3.     没有强调对自我确认的监督。4.     高级技术员离受训者约8英尺远，他头上的耳机线长度不足以达到PT-534或PT-535。高级技术员站在一个空调通风口的正下方。5.     高级技术员最后一次进行这项任务的时间是5个月前。6.     蒸汽压力变送器用于保护主蒸汽管道的破裂，在一条主蒸汽管上设置3个变送器，3取2以满足停堆、安注和主蒸汽管隔离阀关闭的要求。7.     技术人员工作匆忙以便在这一值结束时能完成全部6个变送器的工作。通常，6个变送器的校准工作在一周内完成。8.     按季进行监督试验。监督试验安排在每季的最后一周。9.     技术人员在车间里没有可用的工作手电筒。他们应让仪控值长要求仓库管理员加班，再申请一个手电筒或电池。10. 自从上次那个高级技术人员完成校准后，规程被重新修订了。高级技术人员没有收到关于规程已修订的指令。其中加入了第一和第二确认（独立确认）。作为这一修改版一部分的第5.2.3.9(PT0535应为PT0534)中的错误不知为何没有被改正。11. 高级技术人员和受训者没有和倒班的运行人员一起参加交接班情况介绍。主管技师告诉高级技术人员，他和值长一起讨论了工作，并被告知必须在上午8:00前完成校准。*好来化工（中山）有限公司安全部*与高级技术人员访谈的详细内容（PT-534操作过程）12. 仪控值班人员人手不够。所以主管技师命令高级技术人员让受训人员一起去，还可以提供实际工作培训。13. 高级技术员让受训人员拿了校准仪表后在蒸汽管廊入口处和他会面。两个技术人员大约在0:45到达蒸汽管廊。1:00左右开始校准第一个变送器。约1小时15分后完成第一个变送器校准。其余3个变送器，每个都不到1小时就完成了校准工作。14. 受训人员在高级技术员的指导下完成了第一批4个变送器的校准工作。15. 变送器都有标签（电站建造时由设计确认）。对于高级技术人员来说标签不是问题。他知道设备是有标签的，但想不起来是如何标的。他自己从来都不会找错变送器。16. 高级技术人员清晰的听见主管技师提到PT534。高级技术人员让受训人员到PT534去。不一会儿，受训人员回答“我找错了变送器”。高级技术人员喊他到正确的变送器那边去。受训人员然后回答道：“现在我站对位置了”。高级技术员没有亲自走过去确认受训人员是否站在PT534边上。17. 一声巨响后（主蒸汽管隔离阀关闭），立即听到主管技师告诉高级技术人员“电站紧急停堆，你们一定做错了什么。我们必须收拾测试设备返回仪表车间。”18. 技术人员（主管技师、高级技术员和受训人员）在通讯时没有采用“复诵”。这在电站里是不允许的。19. 高级技术员随身带着规程复印件。他没有让受训人员看规程。20. 高级技术员和受训人员在离开蒸汽管廊、回到实验室的路上讨论着发生了什么事。高级技术员告诉受训人员前两个变送器的校准步骤（如：打开盖，连接数字电压表（DVM），脱开连接导线等）。受训人员通过他在实验室的训练显然知道这些操作步骤。所以，没有必要告诉他其他那些变送器的操作步骤。*好来化工（中山）有限公司安全部*与受训人员访谈的详细内容（PT-534操作过程）1.     变送器位于阴影里，标签的字母1/8英寸高，而且是灰底黑字。标签的位置让人很难看清。2.     蒸汽管廊里的光线不足。有很多阴影使小标签很难看清。3.     受训人员执行的工作是岗位培训和工作资格的一部分。4.     当高级技术人员用耳机和控制室里的主管技师通话时，受训人员正在执行任务。受训人员离高级技术员约8英尺远。5.     技术人员工作匆忙以便在这一值结束时能完成全部6个变送器的校准工作。通常，这些变送器在一周内完成全部校准。6.     这是第三个大夜班。7.     这是受训人员第一次离开仪控实验室在现场执行任务。8.     这是6个变送器中的第五个（只有PT535和PT534在左边）。蒸汽管廊里有两根主蒸汽管，每根上有3个变送器。另一个管廊包含另两根蒸汽管。9.     监督试验写明包含：设置实验通道、确认报警、隔离变送器、进行校准。这些都按正确的次序执行了。10. 这一班从午夜开始到上午8:00结束。11. 受训人员来电站已有8个月了。前6个月受训。12. 受训人员看着PT-534误认为是PT-535。他告诉高级技术人员然后走到最后一个变送器。受训者将PT-535错看成PT-534并开始执行校准规程的余下部分。13. 蒸汽管廊里变送器的分布没有特别的规律。隔离阀紧挨着它们各自的变送器。14. 蒸汽管廊里的温度约43.3℃。*好来化工（中山）有限公司安全部*15. 受训人员在车间里用校准规程校准仪表。由于很多步骤通常是在控制室里完成的，所以他只用了校准的那一部分规程。受训人员对独立确认不熟悉；他认为没有必要在现场进行确认，因为那里只有一个变送器。16. 受训者不知道是否有交接班情况介绍。高级技术人员告诉他6个变送器必须在早晨8:00前完成校准，而他将获得实际工作操作培训以得到执行这项工作的资格。17. 高级技术员让受训人员拿了校准仪表后在蒸汽管廊入口处和他会面。两个专业技术人员大约在午夜0:45到达蒸汽管廊。大约在凌晨1:00开始校准第一个变送器。约1小时15分后完成第一个变送器校准。其余3个变送器，每个都不到1小时就完成了校准工作。18. 受训人员在高级技术员的指导下完成了第一批4个变送器的校准检查。19. 受训者不熟悉标签的标注方式也不熟悉变送器位置。他认为变送器是按一定次序标签的。他接受了高级技术人员的指导。20. 受训人员清晰的听见高级技术员指出PT534。听到他的指令后一会儿，他回答“我找错了变送器”。高级技术员喊他到正确的变送器那边去。受训者人员然后回答到：“现在我站对位置了”。高级技术人员没有亲自走过去确认受训人员是否站住PT534边上。21. 一声巨响后（主蒸汽管隔离阀关闭），立即听到高级技术人员告诉受训人员“电站紧急停堆，你一定做错了什么。我们必须收拾测试设备返回仪表间。”22. 技术人员（高级技术员和受训人员）在通讯时没有用“复诵”。这在电站里是不允许的。23. 高级技术员随身带着规程复印件。他没有让受训人员看规程。24. 受训人员隔离了PT535并在他认为是PT534的PT535上进行校准检查。他打开变送器的盖，连接数字电压表，断开导线。完成第二个变送器校准后高级技术员没有告诉他其他那些变送器的操作步骤。25. 受训人员被告知主蒸汽变送器是安全系统保护的一部分，能引起反应堆紧急停堆。在实验室里最近两个月他接受过一些系统知识的培训。26. 高级技术员和受训人员在离开蒸汽管廊、回到实验室的路上讨论着发生了什么事。*好来化工（中山）有限公司安全部*好来化工（中山）有限公司安全部*附录一PT-534/535—反应堆紧急停堆事件书面任务分析（针对仪表校准规程部分）*好来化工（中山）有限公司安全部*附录一PT-534/535—反应堆紧急停堆事件书面任务分析（针对仪表校准规程部分）* 步骤 执行人员 要求动作 动作设备 工具 备注/问题好来化工（中山）有限公司安全部*附录一PT-534/535—反应堆紧急停堆事件书面任务分析（针对仪表校准规程部分）* 步骤 执行人员 要求动作 动作设备 工具 备注/问题好来化工（中山）有限公司安全部*变化分析工作单（PT-534/535—反应堆紧急停堆事件）* 变化因子 差别/变化 结果 回答的问题 什么：（条件、行动、设备） 脱开了错误的变送器上的导线 反应堆紧急停堆和安全注射 为什么弄错了变送器？设备设计/布置或可进入性是一个原因 时间：（发生、电厂状态、时间表） 一个值安排六个变送器，而不是正常的一个值一个变送器。（繁重的仪表和控制工作负担影响了正常的时间表。现在为了满足技术规格书上的要求，必须校准六个变送器。） 显见的完成任务的压力 按技术规格书上所需的测试要求来制定计划的计划技术方法是什么？是不是监督试验通常午夜班进行？进行监督试验的频率是多久一次？ 地点：（实际位置、环境条件、规程步骤） 工作条件、工作环境如何？设备位置在哪里？设备的情况如何？ 怎样：（工作实践、忽略、外部行为、无序状态、低劣的程序） 变送器是否易于识别？规程是否提供了充分的细节/指导？是否前四个变送器的校准成功，从而造成了麻痹大意？ 谁：（涉及的人员、监理） 一位主技师、一位高级技术员、一位实习生、而不是一位主技师和两个高级技术员 执行该任务的经验较少 谁批准不按正常情况进行？执行这项任务的资格要求是什么？为什么人员组成有变动？执行这项任务人员的经验有多少？监督水平如何？工作培训的要求是什么？对值长的培训是怎样的？好来化工（中山）有限公司安全部*附录一PT-534/535—反应堆紧急停堆事件负责人在控制室将PT534放在试验位置负责人令高级技术员隔离PT534传感线工作组织高级技师口头命令受训者隔离PT534紧急停堆并开始安注受训者脱开PT535芯线满足2/3逻辑，反应堆保护系统动作2受训者不熟悉位置值长认为可用受训者进行OJT以前，每班校准一个变送器现在，一个班要校准六个变送器受训者匆忙一周有许多额外工作以前，一名负责人和两名高级技术员现在，一名负责人，一名高级技术员和一名受训者工作计划变更管理独立验证标签自我检查光线规程人员安排校准数量和时间的变化缺乏仪控高级人员高级技术员耳机线不够长他无法看到仪控人员没有经过独立确认培训找到了5/6个变送器只剩下最后一个受训者已到现场8个月，前6个月在培训受训者第一次在现场工作技术员想在交班前完成任务为每季最后一周作督查计划若不及时完成将违反技术规定标签难以辨认字母1/8英寸高灰底黑字`视线不好标签在阴影里蒸汽隧道里光线暗淡受训者疲劳第三个夜班蒸汽隧道里温度约43℃受训者在蒸汽隧道里达5小时工作计划工作监督PT534事件E&CF图1高级技术员没有对变送器独立确认3位仪控人员去校准6个主蒸汽管压力变送器受训者将PT534看成PT535通过头戴式耳机通讯（高级-负责人）4个变送器已完成校准高级技术员带了规程复印件隔离阀就在相应的变送器边上机组处于满功率运行，受训者认为PT535是534未带手电筒车间里无受训者未进行充分的自我确认受训者未受过自我确认的培训在工作中程序未起到作用高级技术员未收到修订过的程序高级技术员未让受训者看程序程序的升版过程存在不足高级技术员不知道要进行独立确认高级技术员仍使用旧版的程序图例主要事情次级事件条件或原因故障原因因子根本原因失效屏障后果返回*工作任务清单例子（初步）第*页 生产线/设备Lines/equipment 岗位Workstations 工作内容Description 灌装机 放瓶 将空瓶放到轨道上 灌装机 放盖 将盖倒入盖斗 灌装机 灯检 检查产品是否有异物及瓶身是否干净 贴标机 更换贴纸 将空白贴纸卷拆下，换上新贴纸卷 套标机 更换套膜 安装套膜卷到套标机挂轮上 套标机 套膜纠正 检查并纠正套标不正的套膜 50ml灌装线 放瓶 将空瓶放到轨道上 50ml灌装线 放盖 将盖子放上瓶口并旋转一圈 50ml灌装线 取瓶 将产品从轨道取下至平台 50ml灌装线 检查 检查产品是否有漏水及歪盖 50ml灌装线 搬运 将产品放置于盘子中并搬运至人手套标平台 50ml灌装线 套标 将套膜套入产品瓶盖部分 50ml灌装线 放瓶 将套膜后的产品放到轨道上清单的完整性 当我们需要考虑清单的完整性的时候，可以问以下一些问题： 预视麻烦的问题 流程连续性的问题第*页工作任务清单例子（2）第*页 生产线/设备Lines/equipment 岗位Workstations 工作内容Description 引发出的提问 灌装机 放瓶 将空瓶放到轨道上 会不会堵塞？（预视麻烦的问题） 　 　 清理瓶子堵塞/卡料 空瓶子是如何来到车间里面的？（操作连续性的问题） 　 　 从物料缓存区搬运空瓶子进入车间 　 灌装机 放盖 将盖倒入盖斗 会不会堵塞？（预视麻烦的问题） 　 　 清理盖子堵塞/卡料 盖子是如何来到车间里面的？（操作连续性的问题） 灌装机 灯检 检查产品是否有异物及瓶身是否干净 　 贴标机 更换贴纸 将空白贴纸卷拆下，换上新贴纸卷 　其他考虑因素 其他考虑 如何保养 转产第*页工作任务清单例子（3）第*页 生产线/设备Lines/equipment 岗位Workstations 工作内容Description 引发出的提问　 灌装机 放瓶 将空瓶放到轨道上 会不会堵塞？（预视麻烦的问题） 是不是只有一个产品尺寸？ 　 　 不同产品的转产 配制 投料(二楼） 将物料投入搅拌缸 粉料如何转移到二楼（操作连续性的问题）？ 　 　 人手搬运物料从仓库搬到二楼 配料位置存在抽尘机，抽尘机的清理又如何开展？（保养故障处理的问题？） 　 　 抽尘机的清洁保养（非常规工作） 配制 清洗消毒 对设备进行清洗消毒 　 offline 收料 用手唧车将物料拉至车间 物料如何来到车间/工厂？（操作连续性的问题） 　 　 在卸货平台卸货 　 offline 入仓 用手唧车将成品拉至交收区 　Thankyou!带上照相机第*页