北京市申领生育津贴人员信息登记表 组织机构代码: 单位名称(章): 申领生育津贴次序号: 申领人公民身份号码 姓名 性别 配偶证件类别 ()公民身份证()港澳台证()护照 配偶证件号码 配偶姓名 配偶出生日期 生育/引、流产日期 终止妊娠前的怀孕周数 本次生育胎儿数 生育类别 ()正常产()难产()引、流产 产假终止原因 ()正常到期()退休()死亡()其他 是否为晚育 ()是()否 产假终止日期 申领晚育津贴人公民身份号码 申领晚育津贴人员姓名 申领人开户姓名 申领人开户账号 申领人开户银行名称 行号 女方签字: 男方签字: 女方所在单位(盖章)年月日 男方所在单位(盖章)年月日 申请单位联系电话 申请单位邮编 申请单位地址 单位负责人: 填报人: 填报日期:年月日 填表说明: 1.在()中划√进行选择; 2.在生育时采用产钳助产、胎吸、剖宫生育的,在生育类别中选难产; 3.申领晚育奖励津贴的,应夫妻双方签字确认,并加盖所在单位的公章。如果一方无单位,应在所在单位(盖章)处注明本人无单位; 4.产假非正常到期的,应填写具体日期。 5.女性生育时超过24周岁且为初育的属于晚育、 6.申领生育津贴次序号由经(代)办机构填写。 7.军人配偶应填写身份号码。
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