中国防治认知功能障碍专家共识

通信作者 :李焰生 ,上海交通大学医学院附属仁济医院神经科 , 200127　Email: lliyans@ hotmail. com · 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 与讨论· 中国防治认知功能障碍专家共识 中国防治认知功能障碍专家共识专家组 　　一、认知功能障碍与痴呆的基本概念 1. 认知功能与认知功能障碍 :认知是人类心理活动的 一种 ,是指个体认识和理解事物的心理过程。包括从简单的 对自己与环境的确定、感知、注意、学习和记忆、思维和语言 等。执行功能指的是有效地启动并完成自己决定的、有目的 的活动的能力。执行功能是种复杂的过程 ,含有计划、启动、 有效地进行有目的的活动以及自我调整等内容 ,涉及到计 划、启动、顺序、运行、反馈、决策和判断等。 认知功能由多个认知域组成 ,包括记忆、计算、时空间定 向、结构能力、执行能力、语言理解和表达及应用等方面。临 床实践中 ,可以通过问讯了解个体以上各方面的情况 ,有时 还需要通过对其照料者的问讯补充和核实有关情况。通过 各种神经心理学检查和测查可以量化地评估个体的总体认 知功能和特异的认知域状况 ,还可以发现某些日常生活中难 以觉察的认知功能损害。 认知功能障碍泛指各种原因导致的各种程度的认知功 能损害 ( cognitive impairments) ,从轻度认知功能损害到痴 呆。认知功能障碍又称为认知功能衰退、认知功能缺损或认 知残疾。 2. 轻度认知功能损害 (m ild cognitive impairment, MC I) 及其分型 :指有记忆障碍和 (或 )轻度的其他认知功能障碍 , 但个体的社会职业或日常生活功能未受影响 ,亦不能由已知 的医学或神经精神疾病解释 ,是介于正常老化与轻度痴呆之 间的一种临床状态。 MC I的早期定义是指与 A lzheimer病 (AD )相似的、进行 性的记忆损害 ,强调的是疾病状态 ,特指 AD 的临床前期。 此外 ,MC I也可有语言、注意和视空间能力损害等。然而 ,当 MC I被认为是正常老化与痴呆的过渡阶段后 ,它就不再仅仅 是代表了 AD 前的状态。故可分 MC I为两型 : 遗忘型 ( aMC I) ,是经典的定义 ,包括单纯记忆损害和记忆伴其他认 知功能损害两种 ,主要指 AD的前期 ;非遗忘型 ,包括单个非 记忆域损害和多个非记忆域损害 ,属广义的 MC I,涵盖多种 认知损害 ,可能是多种痴呆的前期表现。MC I也可按病因分 为变性性、血管性等。MC I的结局有多种。 确定 MC I最重要的临床意义在于早期发现和早期干 预 ,以便延迟或阻止痴呆的发生、发展。 3. 痴呆及其分型 :痴呆指器质性疾病引起的一组严重 认知功能缺陷或衰退的临床综合征 ,如进行性思维、记忆、行 为和人格障碍等 ,可伴随精神和运动功能症状 ,损害达到影 响职业、社会功能或日常生活能力的程度。 痴呆有多种分型标准。最常见的为病因分型 ,可分为变 性性痴呆、血管性痴呆 (VaD )、炎症性痴呆、感染性痴呆、肿 瘤及其他原因引起的痴呆。其中 AD、VaD和混合性痴呆是 临床最常见、发病率最高的痴呆类型。 混合性痴呆 ,指 AD与 VaD同时并存 ,经典表现是 AD 患者发生脑梗死后出现快速起病的新的认知功能损害。然 而 ,近来的研究表明不少的 AD患者有血管性危险因素及影 像学、病理学上的脑血管病证据 ,临床上难以确定是脑血管 病直接导致痴呆或是脑血管病加重了 AD的病理生理作用 , 采用 AD伴脑血管病的概念可能比用混合性痴呆更为科学 和严谨。 二、中国认知功能障碍的防治现状及发展方向 1. 认知功能障碍的流行病学特点 :年龄是影响认知功 能障碍发病率的最主要因素 ,随年龄增加 ,认知功能障碍的 发病率迅速上升。认知功能障碍与性别有一定的关系 , AD 多见于女性 ,而 VaD则多见于男性。中国人群痴呆发病率 和患病率 (65岁以上的人群为 418% )与西方国家具有可比 性。aMC I转化为痴呆的危险性远远大于认知正常的人群。 城乡差别的影响尚无一致的调查结果。 2. 认知功能障碍的危险因素 :已知的认知功能障碍的 危险因素包括 :人口学因素 (年龄、性别、家族史等 )、遗传学 因素 (载脂蛋白 E4、早老素 1、早老素 2、tau蛋白、β淀粉样肽 前体及 Notch 3基因等 )、生活方式 (吸烟、不合理饮食、缺乏 锻炼及社会退缩等 )及个人史 (教育水平低下、头部创伤、精 神疾病等 )。 近来有意义的发现是各种血管性危险因素 (动脉粥样 硬化、脑卒中、高血压、冠心病、房颤、血脂异常、糖尿病等 )不 仅是 VaD,而且也是 AD和 MC I的危险因素。 3. 中国认知功能障碍防治的发展方向 :首先 ,要普及相 关知识 ,使更多的医疗卫生工作人员和社会大众了解认知功 能障碍的危害性 ,认识防治的意义。 要提高对血管性危险因素在认知功能障碍中作用的认 识 , 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 对血管性危险因素的处置 ,有效地实现对认知功能 障碍的一级预防。要加强认知功能障碍早期诊断的依据和 标准的研究 ,实现早发现早干预 ,达到有效的二级预防。 规范认知功能障碍的防治措施 ,坚持早治疗和终身治疗 的原则 ,全面关注患者的认知、精神和行为 ,注重患者的生命 ·171·中华内科杂志 2006年 2月第 45卷第 2期 　Chin J Intern Med, February 2006, Vol 45, No. 2 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 质量。 防治认知功能障碍是涉及社会、经济、医学和家庭多方 面的系统工程 ,应唤起全社会的关注和支持。 三、认知功能障碍和痴呆的诊断 1. 认知功能障碍和痴呆的诊断步骤 :见图 1。 图 1　诊断流程表 　　2. 轻度认知功能损害的诊断 :临床常用的 aMC I诊断标 准 ,归纳如下 : (1)以记忆障碍为主诉 ,且有知情者证实 ; (2) 其他认知功能相对完好或轻度受损 ; (3)日常生活能力不受 影响 ; (4)达不到痴呆诊断标准 ; (5)排除其他可引起脑功能 衰退的系统疾病 ; (6)总体衰退量表 ( GDS)评分为 2～3,临 床痴呆量表 (CDR)评分为 015,记忆测查分值在年龄和教育 匹配对照组 115 SD以下 ,且简易精神状态检查表 (MMSE) 至少 24分或 Mattis痴呆 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 表 (DRS)至少 123分。 3. 痴呆的诊断 : 推荐 DSM 2Ⅳ标准或 ICD210的标准 (具 体略 )。 (1) AD型痴呆的诊断 :推荐 DSM 2Ⅳ的 AD型痴呆的 诊断标准 (具体略 )。推荐美国国立神经病语言障碍卒中研 究所 AD 及相关疾病协会 (N INCDS2ADRDA )规定的 “可 能 ”、“很可能 ”和“肯定 ”的 AD诊断标准 (具体略 )。 (2)血 管性痴呆 (VaD)的诊断 :推荐 DSM 2Ⅳ的血管性痴呆诊断标 准 (具体略 )。推荐美国国立神经疾病卒中研究所和瑞士神 经科学研究国际协会 (N INDS2A IREN )的“可能 ”、“很可能 ” 和“肯定 ”的 VaD诊断标准 (具体略 )。 (3)混合性痴呆的诊 断标准 : 既有 AD又有血管性痴呆的患者应被诊断为混合性 痴呆 , 应该列出引起痴呆的病症 ,例如 ,“由于可能的血管疾 病引起的混合性痴呆 ”或“由于明确的血管疾病引起的混合 性痴呆 ”。随着诊断手段的进步 ,混合性痴呆的诊断比例将 增加。 (4)其他类型痴呆的诊断标准 : (具体略 )。 4. 辅助诊断方法 :神经心理学测查是重要的认知功能 障碍的诊断方法 ,应酌情选择不同的量表进行评估 ,如筛选 量表 (MMSE等 )、综合评估量表 (韦氏成人智力量表、CDR、 GDS、AD评估量表等 )、特定的认知功能检查 (记忆、执行功 能等 )、精神行为量表 (神经精神问卷、Ham ilton抑郁量表、老 年抑郁量表 )等。 神经影像学检查对于诊断和鉴别诊断重要 ,应进行头颅 MR I检查 ,有条件者可行单光子发射计算机断层图像 ( SPECT)、正电子发射断层成像 ( PET)和功能 MR I检查。 应常规检查血常规、肝肾功能、甲状腺功能、叶酸及维生 素 B12水平。检查脑脊液中的 tau蛋白和β淀粉样肽等有助 于诊断。可进行脑电图、认知诱发电位等电生理检查。 神经病理学检查和基因学检查可以提高诊断的准确性。 四、认知功能障碍的防治 (一 )认知功能障碍防治的基本原则 1. 积极识别和控制各种危险因素 ,特别是可控制的血 管性危险因素 ,减少认知功能障碍的发生。 2. 早期诊断 MC I,积极干预 ,早期治疗。 3. 有效治疗部分病因明确且可控制的认知功能障碍 , 如脑血管病、脑外伤、炎症、脑积水及系统疾病等。 4. 按照循证医学的要求积极开展改善认知功能的对症 治疗。 5. 重视精神、行为异常的干预。 6. 积极开展非药物治疗 ,如心理治疗和认知行为治疗。 7. 注意合并症和伴随疾病的治疗。 8. 加强康复训练。 9. 关注照料者的生活质量。 (二 )认知功能障碍的药物治疗 1. 具有循证医学证据的治疗药物 : ( 1)胆碱酯酶抑制 剂 :中枢神经系统胆碱能通路是记忆及认知信息处理、存储 中心 ,增强胆碱能递质系统功能是治疗 AD的重要方法 ,此 类药物对延缓疾病进程、改善临床症状有明确效果 ,目前是 AD的首选药物 ,同时也适用于血管性痴呆、路易体痴呆、帕 金森病痴呆及脑外伤痴呆等。①多奈哌齐 :具有高度选择 性、可逆性乙酰胆碱酯酶的抑制作用 ,长期服用可改善 AD 和 VaD患者认知状况及日常生活能力。②卡巴拉汀 :可双 重抑制乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶 ,临床应用取得良好疗 效 ,目前为 AD治疗常用药 ,临床应用时需逐渐加量。③加 兰他敏 :有抑制乙酰胆碱酯酶和调节胆碱受体的作用 ,对改 善轻、中度 AD和 VaD患者认知功能及日常生活能力有效。 (2) 兴奋性氨基酸拮抗剂 :美金刚 :可拮抗 N2甲基 2D2门冬氨 酸受体 ,阻止谷氨酸盐释放 ,减少兴奋性毒性作用 ,可用于中 晚期 AD患者治疗。 (3)钙拮抗剂 :尼莫地平是慢通道电压 依赖性 Ca2 +拮抗剂 ,用于治疗 AD、VaD及混合性痴呆 ,能改 善患者的临床总体评价及认知功能 ,延缓 VaD患者认知功 能障碍的发展、降低血管性不良事件的发生。 2. 临床常用的治疗药物 : (1)胆碱酯酶抑制剂 :石杉碱 甲是由我国科研人员首先从石杉科植物千层塔中提取获得 的一种生物碱 ,为可逆的、选择性乙酰胆碱酯酶抑制剂 ,可改 善痴呆患者症状。 (2)麦角碱类 :通过拮抗肾上腺素作用增 ·271· 中华内科杂志 2006年 2月第 45卷第 2期 　Chin J Intern Med, February 2006, Vol 45, No. 2 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 加脑血流量及能量代谢 ,可能改善 AD及 VaD患者认知、情 感及生活自理能力。 ( 3)吡咯脘类药物 :可改善脑微循环 , 有助能量代谢 ,增加学习记忆能力 ,长期服用副作用小 ,某些 国家将其列为抗痴呆药物。 (4)抗氧化剂 :银杏叶制剂可通 过改善脑血液循环及氨基酸受体拮抗作用 ,保护脑功能 ,亦 可用于痴呆治疗 ,安全性较好 ,但随机对照临床试验证据尚 不充分。维生素 E、维生素 C和丙炔苯丙胺等有抗氧化作 用 ,有关的随机对照临床试验证据不充分 ,可能预防作用大 于认知改善作用。 (5)非甾体抗炎药 :流调资料表明使用非 甾体类抗炎药 ,如阿司匹林、布洛芬等 ,可降低 AD的患病风 险 ,但近来的环氧酶 22抑制剂临床试验结果不一致。 (6)雌 激素替代疗法 :流调资料亦发现雌激素替代治疗可明显降低 更年期妇女 AD患病风险 ,部分临床试验认为其可延缓疾病 病程 ,改善认知功能。但近年大样本临床试验结果对此提出 异议 ,尤其对长期应用之安全性提出质疑。 ( 7 )他汀类药 物 :有调脂和抗炎等作用 ,能减少心脑血管事件 ,但缺乏治疗 痴呆的临床试验。 3. 控制血管性危险因素的治疗药物 :大量流行病学证 据已证明有效控制血管性危险因素能延缓认知功能衰退、减 少痴呆的发生。因此 ,要积极和严格地控制高血压、高血糖 和脂质异常 ,按照循证医学的要求合理选择相关药物 ;要重 视抗血小板和抗凝治疗。 认知功能障碍的发展是个长期的过程 ,可能在临床前数 10年即已开始。在疾病进展的后期 ,特别是发生痴呆后再 开始治疗 ,虽仍可能延缓认知功能衰退的进程 ,但已有的损 害多不能逆转。因此早期干预具有重要意义 ,MC I是早期发 现和早期干预的切入点 ,具体干预措施仍在探索之中。 虽然对各种痴呆已有了一定的治疗手段 ,但仍然存在疗 效不突出和费用昂贵的问题。预防应成为最重要的措施 ,在 各种危险因素中 ,血管性危险因素是可以被发现和控制的 , 因此要特别重视对高危人群的筛查和干预。凡有高血压病、 脑动脉粥样硬化、脑血管病、糖尿病及冠心病的患者 ,均应进 行记忆及智能的测查 ,以便早期发现、早期治疗 ,治疗越早效 果越好。 中国防治认知功能障碍专家共识专家组成员 (按姓氏汉语拼音 为序 ) : 　陈生弟 　樊东升 　高旭光 　贺茂林 　贾建平 　李舜伟 李焰生　罗本燕 　汤慈美 　汪昕 　王丽娟 　王鲁宁 　王慕一 王少石　王新德　王荫华 　王拥军 　许贤豪 　张微微 　张振馨 张茁　赵忠新　周盛年等 (收稿日期 : 2005211220) (本文编辑 :丁云秋 ) ·读者·作者·编者· 2006年本刊一些常用词汇可直接用缩写 　2006年本刊对一些大家都比较熟悉的常用词汇将允许直接用缩写 ,即第一次出现时 ,可以不标注中文 ,它们是 : 血压 (BP) 心电图 ( ECG) 胎牛血清 ( FBS) 磷酸盐缓冲液 ( PBS) 变异系数 (CV) 磁共振成像 (MR I) 血红蛋白 (Hb) 白细胞 (WBC) 血小板 ( PLT) 核因子 2κB (NF2κB) 逆转录 2聚合酶链反应 (RT2PCR) 酶联免疫吸附测定 ( EL ISA) 重症监护病房 ( ICU) 心脏监护病房 (CCU) 严重急性呼吸综合征 ( SARS) 艾滋病 (A IDS) 动脉血氧分压 ( PaO2 ) 动脉血二氧化碳分压 ( PaCO2 ) 一氧化氮 (NO) 辅助性 T淋巴细胞 ( Th) 精制结核菌素试验 ( PPD) 丙氨酸转氨酶 (ALT) 天冬氨酸转氨酶 (AST) 人类免疫缺陷病毒 (H IV) 甲型肝炎病毒 (HAV) 乙型肝炎病毒 (HBV) 丙型肝炎病毒 (HCV) 干扰素 ( IFN) 白细胞介素 ( IL) 肿瘤坏死因子 ( TNF) 自然杀伤细胞 (NK细胞 ) 乙型肝炎病毒表面抗原 (HB sAg) 乙型肝炎病毒表面抗体 (抗 2HB s) 乙型肝炎病毒核心抗体 (抗 2HBc) 乙型肝炎病毒 e抗原 (HBeAg) 乙型肝炎病毒表面抗体 (抗 2HBe) 本刊编辑部电话号码变更启事 　　为便于工作 ,本刊编辑部所有电话均改为直拨 ,不便之处敬请见谅 ! 电话号码变更如下 : 投稿及稿件查询 : (010) 85158280;传真 : (010) 85158275 　　游苏宁 : (010) 85158277　　侯鉴君 : (010) 85158279 　　李敬东 : (010) 85158278　　丁云秋 : (010) 85158276 　　胡朝晖 : (010) 85158278　　何跃美 : (010) 85158280 ·371·中华内科杂志 2006年 2月第 45卷第 2期 　Chin J Intern Med, February 2006, Vol 45, No. 2 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. 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