股骨干骨折临床路径 股骨干骨折临床路径 (2009版) 一、股骨干骨折临床路径
标准
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住院流程 (一)适用对象。第一诊断为 股骨干骨折(ICD10:S72.30) 行股骨干骨折内固定术(ICD9CM-3:79.35) (二)诊断依据。 根据《临床医疗护理常规外科诊疗常规》(中华医学会编著, 人民卫生出版社) 1. 病史:外伤史; 2. 体格检查:患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形,反常活动; 3. 辅助检查:X线检查发现股骨干骨折。 (三)治疗
方案
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的选择及依据。 根据《临床医疗护理常规外科诊疗常规》(中华医学会编著, 人民卫生出版社) 1. 年龄在16岁以上; 2. 伤前生活质量及活动水平; 3. 全身状况允许手术; 4. 首选髓内针固定,也可根据具体情况选择其他固定方式。 (四)标准住院日为≤16 天。 (五)进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合ICD10:S72.30股骨干骨折疾病编码; 2. 外伤引起的单纯性、新鲜股骨干骨折; 3. 除外病理性骨折; 4.除外合并其他部位的骨折和损伤; 5.除外对股骨干骨折手术治疗有较大影响的疾病 (如心脑血管疾病) ; 6.需要进行手术治疗。 (六)术前准备(术前评估)0-7 天,所必须的检查项目。 1.血常规、血型、尿常规+镜检、电解质检查、肝肾功能、 凝血功能检查、感染性疾病筛查; 2.胸部X光片、心电图; 3.骨科X线检查,必要时行CT检查; 4.其他根据病情需要而定:如血气分析、肺功能检查、超声心动图、 动态心电图、双下肢血管彩色超声; 5.根据具体情况,使用预防下肢深静脉血栓形成的药物(术前 24-48小时停止用药)。 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。 1. 按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药; 2. 预防性用药时间为术前30分钟; 3. 手术超时3小时加用一次; 4. 术中出血量大于1500ml时加用一次; 5. 术后3天内停止使用预防性抗菌药物,可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。 (八)手术日为入院第 0-7 天。 1. 麻醉方式:椎管内麻醉或全麻; 2. 手术方式:股骨干骨折内固定术; 3.手术内固定物:带锁髓内针或钢板螺钉(开放骨折可考虑选择外固定架); 4. 术中用药:麻醉用药、抗菌药; 5. 输血:根据出血情况。 (九)术后住院恢复6—9 天。 1. 必须复查的项目:血常规、凝血功能、X光检查; 2. 必要时复查的项目:电解质、肝肾功能、CT; 3. 术后用药: (1)抗菌药物:按《抗菌药物临床应用指导原则》 (卫医发〔2004〕285号)执行; (2)预防下肢静脉血栓形成药物; (3)其他对症药物:消肿、止痛等。 4. 保护下功能锻炼。 (十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。 1. 体温正常、常规化验无明显异常; 2. X光片证实复位固定符合标准; 3. 切口无异常; 4. 无与本病相关的其他并发症。 (十一)有无变异及原因分析。 1.并发症:本病常伴有其他部位损伤,应严格掌握入选标准。但仍有一些患者因骨折本身带来的一些合并症而延期治疗,如大量出血需术前输血、血栓形成、血肿引起体温增高等; 2.合并症:老年人本身有许多合并症,如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等,骨折后这些疾病可能加重,需同时治疗,而需延期治疗; 3.内固定物选择:根据骨折类型选择适当的内固定物。 二、股骨干骨折临床路径
表
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单 适用对象:第一诊断为 股骨干骨折(ICD10:S72.30 )行股骨干骨折内固定术(ICD9CM-3:79.35) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ≤16天 时间 住院第1天 住院第2-4天 住院第3-5天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史与体格检查 □ 完成首次病程
记录
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□ 完成大病历 □ 开具常规检查、化验单 □ 上级医师查房 □ 确定诊断 □ 行患肢牵引或制动 □ 上级医师查房与手术前评估 □ 确定诊断和手术方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 实施所有需要检查的项目 □ 收回实验室检查结果 □ 请相关科室会诊 □ 完成所需检查 □ 对影响手术进行的异常检查结果进行复查 □ 上级医师查房与术前评估 □ 有并发症时请相关科室会诊 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 骨科常规护理 □ I级护理 □ 饮食医嘱(普食/流食/糖尿病饮食) □ 患肢牵引、制动 临时医嘱: □ 血常规、血型 □ 尿常规+镜检 □ 凝血功能 □ 电解质、肝肾功能 □ 感染性疾病筛查 □ 血气分析(必要时) □ 胸部X光检查 □ 心电图 □ 肢体拍片(必要时) 临时医嘱: □ 超声心动图 □ 肺功能测定(必要时) □ 24小时动态心电图(必要时) □ 动态血压监测(必要时) □ 双下肢血管彩色超声 临时医嘱: □ 对影响手术进行的异常检查结果进行复查 主要 护理 工作 □ 入院介绍(病房环境、设施等) □ 入院护理评估 □ 观察患肢牵引、制动情况及护理 □ 指导功能锻炼 □ 随时观察患者情况 □ 心理与生活护理 □ 指导功能锻炼 □ 术前宣教 □ 夜间巡视 □ 随时观察患者情况 □ 心理与生活护理 □ 指导功能锻炼 □ 术前宣教 □ 夜间巡视 病情 变异 记录 □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名 时间 住院第4-6日 住院第5-7日(手术日) 住院第6-8日(术后第1日) 主 要 诊 疗 工 作 □ 向患者及其家属交待术前注意事项 □ 签署手术知情同意书 □ 麻醉师术前访视并签署知情同意书 □ 签署自费项目
协议
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书 □ 签署输血知情同意书 □ 完成手术前各项准备 □ 实施手术 □ 完成术后病程记录 □ 24小时内完成手术记录 □ 向患者及其家属交待手术后 注意事项 □ 检查有无手术并发症 □ 麻醉科医师随访,检查麻醉并发症 □ 查看患者 □ 上级医师查房 □ 完成术后病程记录 □ 向患者及其家属交待手术后注意事项 □ 复查血常规 □ 复查电解质(必要时) □ 指导患肢功能锻炼 重 点 医 嘱 临时医嘱: □ 明日在椎管内麻醉或全麻下行股骨干骨折内固定术 □ 术晨禁食水 □ 术区备皮 □ 抗菌素皮试 □ 配血(必要时) 长期医嘱: □ 骨科常规护理 □ I级护理 □ 普食或流食(术后6小时后) □ 切口引流 □ 心电监护或生命体征监测 □ 补液+抗菌药物应用 临时医嘱: □ 急查血常规(必要时) □ 输血(必要时) 长期医嘱: □ 骨科常规护理 □ I级护理 □ 普食或流食 □ 切口引流 □ 补液+抗菌药物应用 临时医嘱: □ 复查血常规及生化检查 □ 输血(必要时) 主要护理工作 □ 术前患者准备(手术前沐浴 更衣备皮) □ 手术前物品准备 □ 手术前心理护理 □ 提醒患者术晨禁食水 □ 肠道准备(必要时) □ 术前给予麻醉前用药 □ 随时观察患者情况 □ 手术后心理与生活护理 □ 指导功能锻炼 □ 观察并记录引流情况 □ 夜间巡视 □ 随时观察患者情况 □ 手术后心理与生活护理 □ 指导并监督患者活动 □ 观察并记录引流情况(必要 时) □ 夜间巡视 病情 变异 记录 □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名 时间 住院第7-9日 (术后第2日) 住院第8-10日 (术后第3日) 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 切口换药,拔除引流 □ 术后病程记录 □ 必要的化验项目进行复查 □ 指导患肢功能锻炼 □ 上级医师查房 □ 术后行X光检查 □ 术后病程记录 □ 指导并检查患肢功能锻炼情况 □ 根据病情决定停用静脉 抗菌药物 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 骨科常规护理 □ I级护理 □ 普食 □ 抗菌药物应用 长期医嘱: □ 骨科常规护理 □ Ⅱ级护理 □ 普食 主 要 护 理 工 作 □ 随时观察患者情况 □ 手术后心理与生活护理 □ 指导并监督患者活动 □ 夜间巡视 □ 随时观察患者情况 □ 手术后心理与生活护理 □ 指导并监督患者活动 □ 夜间巡视 病情 变异 记录 □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名 时间 住院第9-11日 (术后第4日) 住院第10-16日 (术后第5-9日) 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 切口换药 □ 查看术后X线片 □ 确定患者是否可以出院 □ 向患者交待出院注意事项复 查日期和拆线日期 □ 开出院诊断书 □ 完成出院记录 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 骨科常规护理 □ Ⅱ级护理 □ 普食 临时医嘱: □ 通知出院 临时医嘱: □ 通知出院 □ 必要的出院带药 主 要 护 理 工 作 □ 手术后心理与生活护理 □ 指导并监督患者活动 □ 夜间巡视 □ 协助患者办理出院手续 □ 出院宣教 病情 变异 记录 □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名