尿道下裂临床路径 尿道下裂临床路径 (2009年版) 一、尿道下裂临床路径
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(一)适用对象。 第一诊断为尿道下裂(ICD-10:Q54) 行阴茎伸直术和尿道成形术(ICD-9-CM-3:58.4501) (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范—小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社) 典型的尿道下裂外观:尿道口位置异常、包皮分布于背侧、阴茎下弯。 (三)治疗
方案
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的选择。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范—小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社) 阴茎伸直术和尿道成形术。 (四)标准住院日为7-14天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:Q54尿道下裂疾病编码。 2.无需使用游离移植物的尿道下裂患儿,可以进入路径。 3.已排除隐睾、性别畸形,可进行I期手术矫治的患儿,进入路径。 4.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。 (六)术前准备1-2天。 1.必需的检查项目: (1)实验室检查:血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查; (2)心电图、胸片(正位)。 2.根据病情选择的项目: (1)C反应蛋白; (2)泌尿系统超声; (3)超声心动图(心电图异常者)。 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 (八)手术日为入院第2-3天。 1.麻醉方式:全麻或椎管内麻醉; 2.手术方式:阴茎伸直术和尿道成形术。 3.术中用药:麻醉常规用药。 4.输血:通常无需输血。 (九)术后住院恢复5-11天。 1.术后需要复查的项目:根据患者病情决定。 2.术后用药:抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 (十)出院标准。 1.一般情况良好。 2.没有需要住院处理的并发症。 (十一)变异及原因
分析
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。 1.住院治疗期间,发现染色体异常,合并两性畸形患儿,进入其他路径。 2.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。 3.术后有尿道瘘等并发症,进入其他路径。 二、尿道下裂临床路径表单 适用对象:第一诊断为尿道下裂(ICD-10:Q54) 行阴茎直伸术和尿道下裂尿道成形术(ICD-9-CM-3:58.4501) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:7-14天 时间 住院第1天 住院第2-3天(手术日) 住院第3-4天 (术后第1天) 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史与体格检查 □ 完成病历
书
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写 □ 常规相关检查 □ 上级医师查房与手术前评估 □ 向患者监护人交代病情,签署“手术知情同意书”、“手术麻醉知情同意书” □ 早晨再次术前评估 □ 手术(阴茎伸直+尿道成形术) □ 上级医师查房 □ 上级医师查房,对手术进行评估 □ 注意有无手术后并发症(龟头血供、血肿等)、导尿通畅情况 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 小儿外科护理常规 □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱: □ 血常规、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查 □ 心电图、胸片(正位) □ 术前禁食 □ 术前灌肠 长期医嘱: □ 今日行阴茎直伸术和尿道下裂尿道成形术 □ 小儿外科护理常规 □ 一级护理 □ 禁食6小时后半流食 □ 导尿管护理 □ 留置导尿接无菌袋 □ 抗菌药物 □ 镇静剂(必要时) □ 膀胱舒张药物(必要时) 长期医嘱: □ 小儿外科护理常规 □ 二级护理 □ 普食 □ 导尿管护理 □ 留置导尿接无菌袋 □ 抗菌药物 主要护理工作 □ 入院宣教:介绍病房环境、设施和设备、安全教育 □ 入院护理评估 □ 静脉采血 □ 指导病人家长带病人到相关科室进行心电图、胸片等检查 □ 观察患儿情况 □ 手术后生活护理 □ 夜间巡视 □ 观察患儿情况 □ 手术后生活护理 □ 夜间巡视 病情变异记录 □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第4或5天 (术后第2天) 住院第5-7天 (术后第3-4天) 住院第8-10天 (术后5-6天) 住院第10-14天 (出院日) 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房,对手术进行评估 □ 注意有无术后并发症、导尿通畅情况 □ 上级医师查房,对手术进行评估 □ 注意有无手术后并发症、导尿通畅情况 □ 注意有无术后并发症、导尿通畅情况 □ 拆除阴茎敷料,观察阴茎皮肤、阴囊情况(有无缺血、血肿、感染等) □ 观察阴茎皮肤、阴囊情况(有无缺血、血肿、感染等) □ 向家长交待出院后注意事项,导尿管拔除日期(术后10-12天),预约复诊日期 □ 完成出院小结 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 二级护理 □ 普食 □ 导尿管护理 □ 留置导尿接无菌袋 □ 抗菌药物 临时医嘱: □ 复查血常规、尿常规(必要时) □ 复查电解质(必要时) 长期医嘱: □ 二级护理 □ 普食 □ 导尿管护理 □ 留置导尿接无菌袋 □ 抗菌药物 长期医嘱: □ 二级护理 □ 普食 □ 导尿管护理 □ 留置导尿接无菌袋 □ 口服抗菌药物 □ 出院医嘱 □ 导尿管护理 □ 留置导尿接无菌袋 □ 口服抗菌药物(拔除导尿管停用) 主要护理 工作 □ 观察患儿情况 □ 手术后生活护理 □ 观察患儿情况 □ 手术后生活护理 □ 观察患儿情况 □ 手术后生活护理 □ 宣教、示范导尿管护理及注意事项 □ 指导家长办理出院手续等事项 □ 出院宣教 病情变异记录 □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. 护士签名 医师签名